單元讀物《單元十五》 美援與台灣醫療衛生張淑卿

「美援」時期主要是指自1951年國民政府正式接受美國援助開始，到1965年美國停止援助為止共十五年。

· 醫療衛生作為公共政策的一環實無法抽離政治經濟架構來談。

· 目前的官方 ... ￭  單元讀物 　  第四部：臺灣醫學史特殊脈絡   單元十五：美援與台灣醫學（張淑卿） 　 　  美援與台灣醫療衛生 張淑卿                                            　 一、概說：美援背景 　 美援是大家記憶中熟悉的名詞與生活經驗，也是目前戰後台灣史研究不可忽略的重要面向，然而台灣醫療衛生發展是不是只有來自美國的援助，還是有其他組織？這些援助是無條件的嗎？台灣社會或當局又如何回應這些援助呢？ 「美援」時期主要是指自1951年國民政府正式接受美國援助開始，到1965年美國停止援助為止共十五年。

但是，如果回溯1948年美國在「馬歇爾計畫」（Marshall Plan）下援助台灣工業的部分經費，或是瘧疾研究所在1950到1951年所執行的防瘧人員訓練等零星計畫，我們或許可以將這個時期往前推到戰後初期。

此外，由於美援期間累積的中美相對基金在美援結束後仍繼續運作，因此針對美援時期醫療衛生計畫的特質，將衛生署成立的1971年當作是這段時期的討論下限可能比較適當。

自1951至1960年美國對臺援助金額共10.28億美元，為同時期臺灣進口總額的47.9%，可知其對當時經濟的影響。

國際開發總署的Neil H.Jacoby 認為它確實給臺灣「幫了一個忙」。

政策專家趙既昌則認為這筆經費不但解決戰後初期通貨膨脹與外匯短缺的困境，並得以最快速度重新恢復經濟活動。

不過，部份學者對此援助有不同看法，指出這段經援過程造成臺灣經濟發展與對美依賴雙重進行的現象。

劉進慶更指出當時工礦、交通與建設部門的美援大多集中公營部門，再流入黨庫，因此美援可說間接鞏固國民黨政府對臺灣的經濟控制。

又在物資短缺的情形下，有辦法在公營事業外得到經濟利益的不外可與政府交換利益的個人或集團。

此外，文馨瑩指出美援蘊含經濟以外的影響因素，如軍事與技術，甚至是意識形態的忠誠關係。

醫療衛生作為公共政策的一環實無法抽離政治經濟架構來談。

在物資短缺，執政當局以反攻大陸做為國家目標的時期，衛生計畫如何得到其所需經費來加以執行，是值得討論的問題。

另外，衛生政策基本上都需要依據當時社會狀況與政治脈絡，去做妥協與調整。

也就是說，必須回到當年的歷史情境，才能了解美援如何影響台灣醫療。

在1950、60年代臺灣與世界的冷戰政治經濟架構下，當時台灣的財政支出，係以「國防」為最大宗，約佔國家總經費支出的百分之七十至八十，衛生自然不例外。

台灣省衛生處的經費約佔省政府總預算的3.5%，其中有一半經費用在維持該處的龐大人事。

至於縣市鄉鎮的經費比例約在1.6%至5.1%上下，而平均不到3％。

從這樣的角度看，事實上這些援助才是實際擔負建設台灣衛生任務的資金。

如當時衛生處長許子秋表示，從1959到1964年，美援經費一直佔有台灣衛生經費的30%。

目前的官方說法對美援的挹注與其所扮演的角色上著重其進步性的一面。

比方說，在衛生署的解釋裡從戰後到1970年是所謂「建立期」，在此期間政府接收擴充日治時期殘缺不全的醫療設施與教育體系，成為完善的基層衛生所網，並成功根除瘧疾，建立自主的防疫體系與制度。

而這段簡單交代的敘述基本上是為後續的「擴張期」建立基礎。

在強調政府在衛生事務「大有為」角色的同時，衛生或人民健康似乎是不言自明的真理，政府無法推卸的責任。

  二、近年的研究概況 　 「美援」強調來自美國的援助，但在醫療衛生事務上台灣當局接受不少來自其他組織的協助。

根據衛生署出版之《台灣地區公共衛生發展史》一書、醫界前輩的回憶錄、傳記、台大醫學院與其附設醫院，以及國防醫學院的院史，都提到國際單位對其硬體設備、人員訓練經費的提供與支持。

戰後參與台灣醫療衛生之國際組織，包括世界衛生組織（World HealthOrganization,WHO）、聯合國兒童基金會（UnitedNations Children’sEmergencyFund,UNICEF），與美國政府合作之相關機構，如行政院美援運用委員會（美援會，Council forUnitedStates，CUSA）、中國農村復興委員會（JCRR），以及由美國民間發起的組織，如美國醫藥在華促進會（American BureauforMedicalAidtoChina,ABMAC）、中國醫藥理事會（China MedicalBoard，CMB）等。

這段時間是台灣衛生「國際化」的時期。

雖然如此，我們認為美援的說法在此仍然適用。

理由有三：部分機構，如農復會原先就是依據中美關係架構所產生的組織。

雖然在國民政府遷移到台灣之初該會曾一度中止，但在冷戰架構建立之後，這些組織也都重新運作。

第二、即使是世界衛生組織與兒童基金會，在當時美國也有極大的影響力。

由於美國本土未受戰火波及，因此在戰後成為世界經濟的重心，也成為這些世界組織實際的資金提供者。

第三、延續其在戰前在歐洲與美洲的公共衛生工作，美國的洛克菲勒基金會在這段期間事實上扮演很重要的角色。

就現有資料與研究來看，這些機構相互間並沒有行政上的隸屬關係，但可能有些合作與協調關係存在。

例如洛克菲勒基金會在二次戰後將資源集中在社會改造，而將原有的防疫工作交給世界衛生組織。

以下介紹幾篇近年來與美援有關之研究論文。

楊翠華在＜美援對台灣的衛生計畫與醫療體制之形塑＞一文，以中研院近史所藏之「行政院國際經濟合作發展委員會，1963-1972」檔案，討論美援推動台灣醫療與公衛之概況，將重點放在衛生計畫的擬定與轉變，以及美援機關所特別重視的醫療體制與教育改造和環境衛生的推動，該文指出美式醫療衛生理念，不但改變了台灣所承襲的日式醫學知識典範、教育內容和課程規劃、醫院管理體制等，也有效的改善了環境衛生的風貌。

 郭文華藉由回溯十年來戰後台灣的美援醫療衛生研究，認為美援衛生的書寫必須跳脫進步式的單線論述，主張應跨出國家史的巢臼，從國際（特別是東亞）的移動與流轉來掌握其歷史性質。

就美援時期來說，醫療衛生體制無法脫離國家架構，必須注意東亞與國際冷戰政治，方能有所理解，而與一般政治分析不同的是，更需注意疾病與醫療做為文化活動的特質。

他強調「衛生計畫無法跳脫政治經濟架構之外」的看法，在＜美援下的衛生政策：1960年代台灣家庭計劃的探討＞一文，可看出端倪。

該文以為探討衛生政策必須在歷史脈絡之下，故研究美援時期衛生政策的邏輯與實際操作，可看出美援對台灣經濟發展外的互動過程與其他影響。

作者認為隨著美援資金的進入台灣，美方「節制人口／經濟發展」的節約消費主張，影響台灣財經當局對經濟發展的看法，因此以個人身體健康與家庭經濟為考量的節育，在控制消費、累積資金以促進國家經濟發展的新邏輯之下，被轉化成強制國家節育理念。

而由衛生單位經費的短缺，美援機構透過經費的資助，左右台灣衛生政策，故財經官僚「節制人口／經濟發展」的理念可以衛生計畫的面貌出現。

    而本人也曾以1950、60年代台灣的介苗預防接種為例，說明戰後台灣結核防治技術與國際接軌的過程。

這項預防接種計劃是按照世界衛生組織的標準作法為藍本，透過在台灣某些地區的小型試驗，尋求適合台灣社會與台灣人民身體的做法，之後再全面推廣。

該文嘗試透過以下幾個面向：1、卡介苗在實驗室被培養成功，如何走向國際舞台，成為結核病主要的預防措施。

2、來到台灣的卡介苗如何從實驗室研究，走到小型田野試驗，進而全面性的強制接種。

3、台灣卡介苗疫苗的生產技術。

4、接種員的技術訓練。

5、對於卡介苗疫苗的質疑等，討論一個全球性的疫苗，特別是西方社會的防治技術，如何被引進、實踐與生根的過程。

      范燕秋提及美援衛生計畫，以及國際教會組織的協助，對戰後台灣漢生病政策的影響。

1945年至1960年代初期，台灣漢生病處理無論在醫療專業人才的養成、醫療技術的更新、門診系統的建立，或是由國際教會組織設立的台灣痲瘋救濟協會，所成立的門診治療系統，均與運用美援計畫有關，可見戰後漢生病防治舉措，深受美式醫療的影響。

　 　  三、案例分析（一）：瘧疾與結核病防治計劃 　 美援（或說國際援助）的援助方式，除了補助一般性的防疫工作，如疫苗的派發與接種，特殊病的預防與營養品的派發外，主要是用計劃導向的方式，藉由個別問題的發現與解決，穩固與強化醫療衛生體制的建置。

這些計劃由於經費投注方式與目標的差異，可大致歸納為「大計畫」與「公衛示範」兩種模式。

前者是一種計劃型的援助，規模較大，以解決當時公共衛生的實際問題為考量。

後者則是在臺灣設立高水準的公衛示範單位，提供工作者在職進修的機會，並進行公衛的各種實驗。

以下將以瘧疾根治計劃與結核病防治計畫為例作進一步說明。

　 (一)、瘧疾根除計畫 瘧疾係熱帶傳染病之一，以瘧蚊為主要傳染媒介。

1906至1911年，瘧疾是排名第一的死亡原因，因此日人相當注重防瘧工作。

在多人罹患瘧疾的村里，劃定防治地區，成立瘧疾防遏所，並在北投地區實施先驅計畫，調查出社區內所有帶瘧原蟲的病人，再投藥醫治。

在台灣總督府瘧疾流行狀況調查方面，報告指出花蓮、台東的瘧疾死亡率最高，其次為高雄、台南與台中等地。

其因在於東部地區開發較遲，其地理環境適合瘧蚊之發育繁殖與活動。

南部地區則因氣候長年溫暖，瘧蚊活動其亦長之故。

在動員保甲與相關的嚴格防治措施之下，瘧疾被控制了十數年。

不過日治末期，隨著戰爭的激化、治瘧藥品的缺乏、人民的疏散、食物短缺、空襲等因素，瘧疾在日治末期又再度流行。

  戰後台灣的撲瘧計畫可分為四階段，即：準備期、攻擊期（防治期）、肅清期（監視期）和保全期。

進行期間之限定、瘧疾傳染源之消除、確保永不復發是此撲瘧計畫與傳統防瘧法不同之處。

1946年，國民政府與洛克斐勒基金會以及其他國際衛生組織共同合作，於屏東成立瘧疾研究中心，隨後在潮州、水里坑、基隆三地設立野外研究站，從事瘧疾研究與調查。

此是撲瘧工作的準備階段，其工作內容有：日治時期瘧疾記錄的流行分析；附近村里人口瘧疾統計調查；流行地瘧蚊昆蟲學研究，並使用各種抗瘧藥品及殺蟲劑做實地防治試驗。

1948年，研究中心倂入台灣省衛生處，命名為「台灣省瘧疾研究所」，其研究範圍更擴大，包括使用新取得的藥劑進行野外實驗；用DDT殘留噴射家屋及毒殺蚊子幼蟲；建設自動充流設備來控制溪流繁殖瘧蚊；訓練防瘧戰工作人員。

該會於1949年撤離台灣，然其技術與經費之支援仍持續至1952年。

     隨著1946至1949年間殺蟲劑的使用成功，50年代前期鄉鎮衛生所的發展以及農復會、美援會、以及世界衛生組織的鼓勵下，台灣瘧疾根除計畫亦逐漸成形，進入攻擊期階段。

1951年，國民政府與世界衛生組織簽訂為期四年的瘧疾防治計畫協定，世界衛生組織指派國際瘧疾專家小組，參與該項計畫，並提供34000美元購買四年期間所需的重建實驗器材核補給品。

農復會亦補助92943美元為補充作業費，以及2794美元進口DDT和噴射器具。

      在攻擊期防治措施的基本策略是，根據可動用的人力財力資源，與流行病學方面的優先順序逐步發展出來。

首先是訓練防瘧技術人員，訓練後返回新設衛生院、衛生所或瘧疾防治所（至1950年底，全台共計155所）。

同時以旗山地區作為示範區，進行大規模的防治實驗，包括 DDT 噴射家屋的效用與各種流行病學調查（如瘧蚊分布調查、瘧原蟲調查等）等，並將作業流程標準化並精算成本。

之後，各鄉鎮陸續成立DDT噴射隊，瘧研所的專家則在流行地區實行抽樣採血，尋找瘧疾帶原者，衛生所則對瘧患進行投藥。

藉由這項為期四年的撲瘧計畫，確認DDT噴射家屋與瘧患投藥治療的效用；所有防瘧作業的標準化；強化社區參與，整個防瘧作業則包含瘧疾中高度流行區。

而在實行DDT噴射之同時，瘧疾研究所亦不斷進行效果評價，至1957年，瘧疾新感染病例幾乎絕跡。

  1958年瘧疾研究所提出五年瘧疾監視計畫，並與世界衛生組織、美國國際合作總署、美援會等單位簽定監視方案，正式進入肅清期階段，時間是1958年至1963年。

經費除由政府提供外，僱用額外的實地及實驗室專職工作人員的預算來自世界衛生組織之「瘧疾根除專用款」，瘧疾治療藥品及殺蟲劑則分別由世界衛生組織與美國國際總署提供，而為提升參與病例搜索的志願合作單位及其他人員之士氣，各項獎勵金由美援會負責。

  監視階段的工作重點是肅清殘留流傳中心，以証明是否接近瘧疾根除程度，並繼續給予瘧患投藥，必要時仍施行重點噴射作業。

在傳染中心的撲滅方面，凡前二年仍有矮小瘧蚊滋生的地方，或當地尚有感染病例，或與瘧疾高度流行區接壤區域，仍繼續推行DDT噴射作業。

成立瘧疾監視系統，建立檢驗制度為此階段之當務之急。

監視組織可分為三大系統，即鄉鎮村里監視站、機動搜索隊與隨時通報系統的醫師。

  鄉鎮村里瘧疾監視組，係以村里為單位，就該地方熱心公共衛生專業人士中推薦五至十五人組成，監視當地瘧蚊滋生繁衍狀況以及從事疑似患者的採血郵送工作。

實施地區以過去瘧疾猖獗而地區偏僻，醫藥設備簡陋，交通不便之村里為優先，或過去三年內有當地感染瘧患，相當數量之再發瘧患以及矮小瘧蚊滋生地為主。

而為加強靜態的鄉村瘧疾監視方案之推動，乃於1956年組成十個機動瘧患搜索隊，採集兒童血液，以求更徹底的搜索出瘧患。

此外，為促使醫師自動通報病例，省政府更於1955年7月公佈瘧疾為應報告傳染病，若遇瘧患，各相關單位應向縣市衛生機關通報。

  本階段的監視效果，以採血檢驗之瘧原蟲的調查來看，1959年採血片之瘧疾陽性率僅有0.075％；1964年僅有0.003％之陽性率，其中大多為「境外移入」病例，其餘為「舊病復發」，至於「當地新染」在1962年11月之後未再發現。

經嚴格搜索之後，監視期結束前三年已無當地新染病例出現，符合世界衛生組織所訂之「瘧疾根除原則」。

1965年，世界衛生組織瘧疾專家來台查核資料與實地考察後，證實台灣已完全根除瘧疾，同時授與台灣政府「瘧疾根除」之證明文件。

  從1946年至1964年間，台灣在國際相關單位協助下，動員工作人員近萬，成為是遠東少數瘧疾根除地區之一。

1965年始，台灣的防瘧工作又向前一步，進入所謂保全期階段，瘧疾監視工作交由一般衛生體系負責。

  （二）結核病防治計劃       戰後初期，結核病仍是主要的流行病之一。

截至1957年之前，結核病一直在十大死因之中排名第三，至1970年仍位居第六，當時全省僅有結核病床二百張，且無專門機構有組織、有計劃地負責結核病之防治。

為解決該問題，政府遂採取預防重於治療的公共衛生方式，以代替純療養的途徑。

首先是在結核病防治單位的改變，除了接收日治時期松山療養所之外，國民黨政府於1949年將南京結核病防治院與中央衛生實驗院的部分器材及人員遷移嘉義，辦理南部防癆的示範工作。

1951年，省衛生處為更積極的推行防癆工作，於處內設立防癆委員會，負責全省防癆計劃之釐定、督導與考核。

至1960年止，全台共成立了台北、嘉義、台南、台中等四所省立結核防治院。

1965年，，特定「台灣省加強防癆四年計劃」，合併台北結核病防治院與台灣省衛生處防癆委員會，成立台灣省防癆局，希望藉此強化防癆機構之功能，使事權統一。

另外，在縣市成立防治所，以推動各鄉鎮地區的防癆工作。

重要的防癆工作包括：卡介苗預防接種、驗痰、胸部X光檢查、開放性肺結核病人之登記與治療、門診與住院治療工作、相關人員的訓練以及定期的結核病盛行報告研究等等，均是透過中央到地方的防癆單位，由受過訓練的專業人士負責。

        結核病不僅是衛生建設中的重要課題，同時也是台灣得以與國際組織接觸的橋樑。

自1950年開始實施防癆計劃以來，除省政府及各級政府的預算外，即不斷的獲得國際之援助。

如JCRR、UNICEF、WHO、CUSA等機構，以物質及技術兩方面來支援台灣地區防癆計劃的發展與推動。

最初為JCRR在台北市的國民學校辦理結核菌素測驗、卡介苗預防接種、免費胸部X光檢查等示範性的防癆計劃。

1951年以後，在UNICEF、WHO、CUSA 的援助下，使防癆計劃應用的設備，如卡介苗製造室、X光巡迴隊、各防治院所固定X光機器、檢驗器材等設備，逐步增加。

透過美援的補助，擴建松山肺病療養院、資送防癆人員出國受訓、協助軍方興建退除役官兵肺病醫院、延聘美籍技術專家提供台灣衛生機構技術服務。

其中經由美援所建立的退除役官兵肺病醫院共有三所，分別設有病床數2400床、1500床和500床，全供退役官兵療養肺病之用，三所醫院於1956年開始興建，1958年年底完成。

再者，自1950迄1963年間，透過美援會所資助的美援防癆經費，佔總防癆經費的26.4％，為所有外援經費中，所佔比例最高者，甚至超過各地方政府自行提撥之防癆經費。

至於其他外援的經費補助甚少，如WHO僅佔2.3％，UNICEF佔3.1％。

      這些來自美援的防癆費用，大都用於購買防癆藥品、防癆計劃的釐訂、擴充硬體設施及相關人員的訓練。

以1958-1962年間，經美援所購置的各項器材，以購置防癆藥品（INH、PAS、SM）最為大宗。

其次是X光設備，包括X光巡迴車、固定式X光機、X光車器材、X光片與沖片用的相關設施。

在技術援助方面，除視防癆計劃之需要，派遣防癆專家來台指導工作外，WHO與CUSA提供獎學金名額，使台灣的防癆工作者得以前往國外進修，學成後回原單位任職，至1970年止，接受此項援助出國進修之工作人員達47人。

      綜合上述，美援與國際衛生援助單位在台灣的結核防治上具有舉足輕重的角色，它涉及技術、物資與經費的提供，同時利用衛生計劃的援助，美方或國際衛生單位可干預台灣公共衛生計劃的推行；技術援助及補助衛生人員的進修，更讓美方或WHO的醫療衛生知識，有系統地在台灣生根發展。

也就是說，這種援助可能造成某種「知識依賴」。

以WHO為例，援助計劃通過後，WHO會派遣專家來台指導，不過因語言的限制及工作技能的學習，台灣方面則派遣一位衛生工作者作為專家的「工作夥伴」，學會之後，再由這位工作夥伴傳授給其他的工作人員。

這個情形都可以從早期的「防瘧工作隊」或「卡介苗工作隊」人員養成與訓練之中發現。

這也說明外援機構利用各種援助，不斷地散播其標準化的技術與知識。

而透過此種機制，不僅讓台灣的防癆與防瘧與世界同步，同時也讓WHO或西方主流的防癆與防瘧知識與技術深植於台灣社會。

  　 四、案例分析(二)：醫護教育 　 美援或國際衛生組織對台灣醫學教育影響可以國防醫學院與台大醫學院作為代表。

戰後台灣的醫學教育體制與國民政府在大陸時期的醫學教育體制相似，稱為「英美制度」，與日治時期台灣的醫學教育體制是德日系統的「講座制度」，不盡相同。

醫護教育的改革一直是美援衛生計畫的重點，其重要性分列第一與第二，其因在於美方認為在台推動教育與文化交流活動，可促進台灣人民對美國文化、制度的了解，增進台灣人民對反共的信心，且可提高中華民國政府的國際聲望，並協助培養台灣現代化所需的經貿與科技人才，最重要的是可培養親美之技術人員，以維持美國對台灣的政治社會之影響力。

   除了先前提及之外援單位，另一個與醫護教育援助直接相關的是美國在華醫藥聯合促進局（ABMAC）。

該會是在1937年由華僑、留學生與協和醫學院在美教授發起，以募款方式資助中國戰前醫藥需求。

國民政府來台後，該會持續援助國防醫學院、台大醫學院、選派醫護衛生人員赴美進修，長期推動台灣的護理教育，如在1961年曾協助整修並擴建護理督導員之宿舍，捐助專款協助護理專業圖書與雜誌之訂購。

因此該會與台灣醫護專業人員的教育與進修關係密切。

如台大醫學院或國防醫學院等院史中都提到該會歷年對他們的資助，特別是提供獎學金赴美進修最新醫療知識與技術。

    第二個可以注意的組織是中國醫學理事會（ChinaMedicalBoard）。

此單位係由洛克斐勒基金會捐資成立，為北京協和醫學院的管理者。

協和醫學院採美式醫護教育方式，希望將西方最好的醫護教育帶入中國，其培養出的畢業生在美援衛生移植過程中所扮演的介面角色。

北京協和醫學院的醫護、公衛與住院醫師訓練制度，隨著國民政府遷台的軍醫體系，在台生根發展。

例如，畢業於協和醫學院附屬護士學校的周美玉、余道貞、徐藹諸、朱寶佃等人促成台灣護理教育的提升。

周美玉在1949年獲得哥倫比亞大學護理碩士，隨即至國防醫學院開辦護理系。

而在1957年台大醫學院成立護理系時，則借調國防醫學院的余道真，成為該系創系之系主任。

      這些英美制的醫學教育進入台灣後，原為德日醫學系統代表的臺大醫學院，自然成為美援與國府勢力逐步改革的目標，進而引爆醫學典範之間的權力爭鬥。

不過隨著政權的轉移，以及美援強而有利的支柱下，在台大醫學院的歷史裡，我們還是看到美援與國際衛生的影響。

在《楓城四十年》一書即提到1950年代初期，共有二十餘位台大醫學院教師以公費方式出國留學，其中絕大部分至美國進修。

這些經費若是美援會提供必須是美國，有些則由教育部與WHO供給。

          1943年畢業於東京帝國大學醫學部的林宗義，專攻精神科。

戰後回到台大醫學院及醫院擔任精神科主任。

1950-52年至哈佛大學進修，1956-57年又再度至倫敦大學研究與考察，1965年離台至WHO擔任顧問。

在1950年代，國防醫學院與台大醫學院的附設醫院都努力發展神經外科，不過國防醫學院在大陸時期即有醫師至美國進修神經外科，因此較佔優勢。

畢業於台大醫學院的施純仁醫師，於1947年至聯勤總部台灣總醫院外科任職，該院於1949年成為國防醫學院的教學醫院。

1956年他獲得中國醫學理事會的獎學金至加拿大的Montreal NeurologicalInstitute(MNI)接受二年的住院醫師訓練，該中心是當時全世界最大最完整的神經學中心1958年他回國後致力於神經外科的發展，也推廣台大及各大醫院間神經病裡、神經內外科及放射線聯合討論會。

        總結本節所述，美援介入醫療衛生後，人員訓練與專業制度的設計，對公衛體系、醫學教育、臨床制度與操作方式，都產生影響。

雖然防疫與保健是台灣當局認為應該優先處理的事務，然美援卻將醫護衛生視為首要，此正呼應援助之項目與重點，必須經援助國與受援國之間，不斷的妥協與調整，而此也再次說明醫療衛生無法獨立於政治、社會與經濟脈絡之外。