理賠項目多小心給付百分率低 - Smart自學網

舉例，張小姐投保實支實付醫療險，手術費用保險金3萬5,000元、給付比率1.8%∼100%，雜費限額5萬元。

因此，張小姐若住院動手術，支出手術費1萬元、雜費4萬 ... Smart自學網 Smart自學網財經好讀 MENU 最新文章 最新文章 熱門排行 今日熱門 基金 基金情報站 基金投資教學 基金大評比 基金達人 收益成長故事 債券基金 股票 熱門股點評 股票投資術 存股 ETF獲利術 達人開講 房產 好房二三事 北中南行情 房產小常識 達人開講 保險 醫療險 長期照顧險 投資型保險 意外旅平險 保險常識 保單評選 輕理財 名人沒說的事 搶救爛理財 輕鬆退休去 理財小工具 達人開講 企畫專區 自動加薪術 外幣決勝點 好生活 居家休閒 戶外逍遙 美食健康 進修充電 Smart動一動 課程好學 基礎課程 進階課程 視訊課程 集資課程 投資家日報 精彩書摘 精彩書摘 叢書 雜誌 數位訂閱 數位訂閱 大變局年的板塊移動 大變局年的板塊移動 Smart自學網 財經好讀 保險醫療險 理賠項目多　小心給付百分率低 醫療險 搞懂理賠》釐清雜費、門診手術規範 理賠項目多　小心給付百分率低 撰文者：林　竹 更新時間：2014-10-28 瀏覽數：32,090 如果您喜歡這篇文章，請幫我們按個讚： 比起癌症險、重大疾病險等醫療險保單，實支實付醫療險會被評審們列為「必備」保單，勝出關鍵就在這類保單理賠彈性大，可以彌補健保自付費用日增的醫療費用缺口。

尤其它不像純日額型住院醫療險，必須住院才會理賠。

不過，對實支實付型醫療險保單的保險理賠狀況，保險從業資歷平均超過20年的評審團特別點出，一般消費者對實支實付醫療險理賠常有以下2種迷思必須破除，才能買得好、賠得到，減少後續理賠爭議。

迷思7》只要有動手術，就能申請保險理賠？正解：只有住院手術才會賠，門診手術不見得都會賠 實支實付醫療險在產品分類上屬於「定期型住院醫療險」。

顧名思義，只要是「住院」動的手術，就能申請理賠。

住院進行的手術，可申請「手術費用保險金」與「住院醫療費」（俗稱「雜費」）2項理賠，其中「手術費用保險金」依手術項目採比率理賠，雜費則在理賠限額內，保戶花多少、賠多少。

舉例，張小姐投保實支實付醫療險，手術費用保險金3萬5,000元、給付比率1.8%∼100%，雜費限額5萬元。

因此，張小姐若住院動手術，支出手術費1萬元、雜費4萬元，依手術給付比率（不同的手術，有其不同的手術給付比率）48%計算，她術後可領到手術費用保險金1萬6,800元（3萬5,000×48%）、以及雜費4萬元，合計5萬6,800元（1萬6,800＋4萬）的理賠金。

至於門診手術，認證理財規畫顧問（CFP）景肇梅說，目前實支實付醫療險的理賠條款分3種： 1.保單條款上載明「理賠門診手術」(最優)2.保單條款上沒註明，但採「協議理賠」，也就是保險公司實務上會開放理賠門診手術→次優3.保單條款未載明，實務也不理賠門診手術→最不利 民眾可在保單條款的「手術費用保險金之給付」項目，查看該保單是否在條款上，載明理賠門診手術。

不過，就算保單條款寫明理賠門診手術，賠法也有差別！認證理財規畫顧問（CFP）李安昇提醒，門診手術理賠方式又分3種（詳見圖1），一般來說，會在門診進行的手術，手術上所花費的金額比較不會太高，但是門診手術通常自付金額（也就是雜費支出）高，民眾負擔較大，因此最好是選擇門診手術雜費採「限額內實支實付理賠」的保單，遠比其他2種理賠條件優。

特別是和門診手術採定額理賠相比（以下以白內障手術為例），實際理賠差距甚至可達到50倍！ 專家小叮嚀認證理財規畫顧問（CFP）李安昇 手術給付比率在保單條款查得到 實支實付醫療險保單條款的最後一頁，都有一個「手術名稱及費用表」的附表，記載手術給付比率。

民眾可以上該保險公司官網，或是保險事業發展中心的「保險資料庫」（insprod.tii.org.tw/database/insurance/index.asp），輸入保單名稱，找到保單條款。

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