膽結石 吳南輝醫師 - 遠東聯合診所

IV.膽結石的症狀 · 膽囊雖然有結石形成，不一定有症狀，如果膽結石阻塞到膽囊管時，膽囊管會收縮想將膽結石推擠出去，病患常在飯後 · 分鐘到 · 小時間感覺上腹部及右上腹部腫 ... 膽結石 遠東聯合門診 肝膽腸胃科  吳南輝  醫師 　 前言：王太太是一位肥胖的中年婦女，有糖尿病﹑高血脂症，目前服藥控制中，主訴最近二星期吃飽飯後，時常會感覺上腹部及右上腹部漲痛，有時會痛到右肩及背部，有兩次甚至半夜痛醒。

醫師幫王太太安排腹部超音波檢查，發現膽囊有多顆膽結石，醫師告訴王太太需要接受腹腔鏡膽囊切除手術。

王太太很好奇，膽結石是如何形成的﹖一定要開刀嗎﹖   膽囊位於肝右葉下方，是一個長約10公分，寬約3~4公分，總容量約50cc的梨形囊狀器官，主要功能為濃縮﹑貯存﹑和釋放膽汁。

每天約有800~1000cc膽汁由肝臟製造分泌到膽囊，濃縮成40~70cc貯存起來， 吃東西後，當脂肪進入十二指腸時，經由荷爾蒙(CCK﹑ Motlin﹑Substance P)作用， 使膽囊收縮﹑釋放膽汁，活化消化酵素，幫助脂肪的消化。

  I.膽結石的分類：膽結石可分為（1）膽固醇結石（cholesterol stones): 以膽固醇為主要成分，中有核心，較堅硬，多呈白色，西方國家絕大多數膽結石為膽固醇結石;（2）黑色素結石（black pigmentstones）: 成分包括黑色素聚合物﹑膽紅素鹽及磷酸鈣，呈黑色或黑褐色，好發於肝硬化或慢性溶血性疾病(例如:鐮狀紅血球貧血)的病患;  (3)棕色素結石（brown pigmentstones）: 成分為膽紅素鈣，呈土褐色或橙色，質地鬆軟，好發於東方國家，比較常見於膽管結石，膽囊結石較少見，與膽道寄生蟲 (例如:中華肝吸虫)﹑膽囊收縮弛緩(例如:接受全靜脈營養注射)有關，常併發細菌感染。

II.膽結石的成因: 膽汁內含膽鹽﹑膽固醇﹑卵燐脂﹑水分﹑電解質和色素，若膽鹽﹑膽固醇﹑卵燐脂三者濃度配合得當不會有固態存在，若膽鹽﹑卵磷脂濃度低下，相對性膽固醇於膽汁中呈現過飽和，就會形成膽固醇結晶而產生膽結石。

雖然膽固醇過飽和是形成膽固醇結石的主要因素，但膽囊收縮弛緩，膽囊合成的前列腺素，膽汁中鈣的濃度增加，都可能影響膽固醇結石的形成。

色素結石的形成與非溶解性濃度的膽紅素，膽鹽減少，膽道感染，原發性肝病，溶血性疾病皆有相當的密切關係。

III.膽固醇結石形成的危險因子：容易造成膽固醇結石的因子有 (1)遺傳：人種不同罹患比率亦有所差異，例如祕魯印地安成人可高達75%均有膽固醇結石，而親人有罹患膽結石者亦有較高的罹患率;  (2)年齡：年齡越大則罹患率越高，可能是因為膽汁中膽固醇含量較高;  (3)性別：成年期以後的女性，均比同年齡男性有較高的罹患率，約2:1 ~3:1;可能是因為雌激素抑制膽固醇轉換成膽鹽，使得膽汁中膽固醇含量過高;  (4)懷孕：懷孕後期由於膽囊排空不良，膽固醇結晶殘留，易使結石情況發生。

(5) 藥物：長期服用避孕藥，及停經後使用女性荷爾蒙，有較高的罹患率。

服用降血脂藥物-clofibrate，肢端肥大症治療藥物-octreotide， 也容易形成結石;  (6)肥胖：肥胖的病人，膽汁中有較高膽固醇濃度，故容易形成結石。

此外，如果肥胖的病人節食，也容易形成結石;  (7)糖尿病：糖尿病人易產生結石，歸因於膽汁中，膽固醇分泌過多，及膽囊收縮弛緩; (8) 腸道手術後：某些先天性吸收不良的腸道疾病，及發炎性腸病變，例如克隆氏症，並經手術切除終末端迴腸，或繞道手術，減少了膽鹽的再吸收，所以膽石容易形成。

(9) 飲食形態：高卡路里、高油脂及精緻醣類的食物，易產生膽固醇結石。

IV.膽結石的症狀: 膽囊雖然有結石形成，不一定有症狀，如果膽結石阻塞到膽囊管時，膽囊管會收縮想將膽結石推擠出去，病患常在飯後15分鐘到2小時間感覺上腹部及右上腹部腫漲疼痛，有時會痛到右肩胛骨及右背部，可持續數分鐘到1~4小時，有時伴隨著噁心，嘔吐等症狀; 若膽囊管          阻塞持續，膽囊因壓力過大，會腫脹誘發發炎反應，而引起急性膽囊炎，除了上腹部疼痛，會有發燒、噁心、嘔吐、右上腹部壓痛等症狀; 如果膽結石由膽囊管掉到總膽管內，阻塞造成黃疸、急性膽道炎，除了上腹部疼痛，會有黃疸、發燒等症狀。

V.診斷：除了臨床上表現的症狀外，腹部超音波是最方便，而且精確性相當高的診斷工具，典型的表現為高回音病灶後有音響陰影(acoustic shadow)，且病灶會隨著姿勢變換而移動。

電腦斷層掃描、逆行性膽胰造影術亦有不錯的診斷率，但病人較不舒適。

口服靜脈膽囊造影術因精確性、特異性較差，目前已少使用。

VI.治療: 無症狀的膽結石患者：根據一項研究報告，無症狀的膽結石患者，最初五年每年只有2%會出現疼痛症狀，而且追蹤愈久，出現症狀的比例愈低。

對於無症狀的膽結石患者，通常建議採取非手術療法或追蹤即可。

但以下這些患者，即使無症狀也應該接受選擇性膽囊切除術，包括: 糖尿病患，鐮狀紅血球貧血病患，磁器樣膽囊(porcelain gallbladder)病患。

有症狀的膽結石患者 大約三分之二有症狀的膽結石患者，在第一次膽石症發作後1~2年內會反覆發作，為了避免反覆發作及嚴重的併發症，需要接受治療。

(A)    手術療法 (1)    腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy) 1987年腹腔鏡膽囊切除術的引進，對膽結石患者不啻一大福音，此技術的操作方法如下:病患在全身麻醉後，在腹壁上開四個小洞，將二氧化碳灌注在腹腔內，裝有迷你攝影機的腹腔鏡由其中一個切口插入，放大手術視野，操作器械將膽囊管和血管夾住後，把膽囊切除移出。

此技術不僅傷口小，美觀，術後1~2天即可出院，1星期後即可正常生活，且傷口感染和心肺併發症的機率也降低，死亡率小於0.1%，已成為膽囊切除術的優先選擇方式。

但有下列情況不適合接受腹腔鏡膽囊切除術: 侵襲性膽囊癌(invasive GBcancer) ，凝血病變，腹腔內沾粘。

(2) 傳統式膽囊切除術(open cholecystectomy) 傳統的剖腹式膽囊切除術，傷口大，術後休養時間較長，傷口感染和心肺併發症的機率也較高，雖然選擇性剖腹式膽囊切除術的死亡率平均低於1%，但如果病患年老體衰，或罹患糖尿病、心肺疾病、肝硬化、慢性腎病變等疾病，則手術的風險性就提高,目前只保留在下列情況下施行: 不適合接受腹腔鏡膽囊切除術的患者,腹腔鏡膽囊切除術中發現膽囊嚴重發炎、沾粘或膽管受損需修補。

  非手術療法 (1) 膽石溶解術 口服膽鹽: 乃針對膽固醇結石治療所採取之替代性方式，尤其是對於手術高危險群的病人，所用的藥物為 urso-deoxycholicacid(UDCA)或chenodeoxycholic acid(CDCA) 兩種，藥理作用為降低膽汁中膽固醇的濃度，以利於溶解，治療期約一年半至兩年，有效率為40%~60%，但即使膽結石有效溶解，仍有50%的機率會在五年內再度出現。

以下情形比較適合膽石溶解術: 小於1.5公分的膽固醇結石，非鈣化結石、膽囊功能良好。

膽囊接觸溶解法: 在超音波指引下，將一根針由皮下穿肝直接刺入膽囊，將乙醚溶液注入，膽結石大約在4~16小時會溶解，針大約在2~3天內拔除，不過也只能溶解膽固醇結石。

  (2)    體外震波碎石術 類似腎結石粉碎法的原理，病患躺在水床上，利用水中電極放出的高伏特電花產生電擊水波，再藉由超音波指引去撞擊膽結石，將它擊碎，膽結石碎片再由膽囊管流到總膽管，十二指腸，經由糞便排出，殘餘的膽結石碎片可給予口服膽鹽治療。

此法對於小於2公分的單一膽固醇結石有較好的成效。

  VII.飲食注意事項：膽結石的患者應採取低脂高纖飲食, 避免全脂牛奶、乳酪、全脂優格、 奶油、雞蛋、肥肉、 會脹氣的蔬果、辛辣的食物。

  VIII.結語：無症狀的膽結石患者應少吃高脂高膽固醇的食物，定期接受腹部超音波追蹤。

對有症狀的膽結石患者而言，腹腔鏡膽囊切除術是優先選擇，如果病患不願接受手術治療或心肺功能不佳、肝硬化不適合全身麻醉者，可採取口服膽鹽溶石術或體外震波碎石術，但只對膽固醇結石有效。

若病患為糖尿病、鐮狀紅血球貧血病患者，或疑似膽結石合併膽囊癌，不管有無症狀都應儘早手術。