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(各類社會福利、教育及醫療機構)
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疑似發展遲緩兒童通報表-一般民眾通報
※本通報表灰底部分為非必填項目※請至少填寫一類以上的家長資料
通報人
通報日期
與兒童關係
父親
母親
監護人
資料不詳
(父親/母親/監護人,非上述關係者不建議通報)
姓名
Email
聯絡電話/手機(請擇一填寫)
兒童資料
姓名
國民身分證
統一編號
身分證
居留證號
護照號碼
出生日期
性別
男
女
戶籍地址(里、郵遞區號非必填)
請選擇
連江縣
金門縣
宜蘭縣
新竹縣
苗栗縣
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
澎湖縣
基隆市
新竹市
嘉義市
臺北市
高雄市
新北市
臺中市
臺南市
桃園市
縣(市)
請選擇
區(鄉鎮市)
請選擇
里
聯絡地址(里、郵遞區號非必填)
請選擇
連江縣
金門縣
宜蘭縣
新竹縣
苗栗縣
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
澎湖縣
基隆市
新竹市
嘉義市
臺北市
高雄市
新北市
臺中市
臺南市
桃園市
縣(市)
請選擇
區(鄉鎮市)
請選擇
里
同戶籍地址
身心障礙證明
無
有
身心障礙證明
核發日期
障礙類別
請選擇
視障
失智症
自閉症
染異
代異
先缺
精神
平衡障
頑性癲癇
罕見疾
聽障
ICF一類
ICF二類
ICF三類
ICF四類
ICF五類
ICF六類
ICF七類
ICF八類
ICF九類
語障
ICF十類
ICF十一類
ICF多重
無資料
肢障
智障
多障
重器障
顏障
植物人
障礙等級
請選擇
輕度
中度
重度
極重度
無資料
重大傷病證明
無
有
重大傷病病名
發展遲緩證明
請選擇
有證明
無證明
發展遲緩證明鑑定醫院(含評估醫院)
(疑似)發展遲緩類別
語言溝通能力
認知能力
社會、情緒發展
粗動作
精細動作
生活自理
其他
家長資料
︵請至少填寫一類以上的家長資料︶
父親 資料不詳
姓名
出生日期
聯絡電話
聯絡地址(里、郵遞區號非必填)
請選擇
連江縣
金門縣
宜蘭縣
新竹縣
苗栗縣
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
澎湖縣
基隆市
新竹市
嘉義市
臺北市
高雄市
新北市
臺中市
臺南市
桃園市
縣(市)
請選擇
區(鄉鎮市)
請選擇
里
同兒童戶籍地址
母親 資料不詳
姓名
出生日期
聯絡電話
聯絡地址(里、郵遞區號非必填)
請選擇
連江縣
金門縣
宜蘭縣
新竹縣
苗栗縣
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
澎湖縣
基隆市
新竹市
嘉義市
臺北市
高雄市
新北市
臺中市
臺南市
桃園市
縣(市)
請選擇
區(鄉鎮市)
請選擇
里
同兒童戶籍地址
監護人
監護人資料
同父親
同母親
另列如下:
資料不詳
姓名
與兒童關係
請選擇
父子
父女
母子
母女
兄姊
親戚
社福機構負責人
村里鄰長、社工員、村里幹事
其他
聯絡電話
聯絡地址(里、郵遞區號非必填)
請選擇
連江縣
金門縣
宜蘭縣
新竹縣
苗栗縣
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
澎湖縣
基隆市
新竹市
嘉義市
臺北市
高雄市
新北市
臺中市
臺南市
桃園市
縣(市)
請選擇
區(鄉鎮市)
請選擇
里
同兒童戶籍地址
聯絡人
聯絡人資料
同父親
同母親
另列如下:
資料不詳
姓名
與兒童關係
---
父子
父女
母子
母女
兄姊
親戚
社福機構負責人
村里鄰長、社工員、村里幹事
其他
聯絡電話
聯絡地址(里、郵遞區號非必填)
請選擇
連江縣
金門縣
宜蘭縣
新竹縣
苗栗縣
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
澎湖縣
基隆市
新竹市
嘉義市
臺北市
高雄市
新北市
臺中市
臺南市
桃園市
縣(市)
請選擇
區(鄉鎮市)
請選擇
里
同兒童戶籍地址
主要照顧人
主要照顧人
同父親
同母親
另列如下:
資料不詳
姓名
與兒童關係
---
父子
父女
母子
母女
兄姊
親戚
社福機構負責人
村里鄰長、社工員、村里幹事
其他
聯絡電話
聯絡地址(里、郵遞區號非必填)
請選擇
連江縣
金門縣
宜蘭縣
新竹縣
苗栗縣
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義縣
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
澎湖縣
基隆市
新竹市
嘉義市
臺北市
高雄市
新北市
臺中市
臺南市
桃園市
縣(市)
請選擇
區(鄉鎮市)
請選擇
里
同兒童戶籍地址
家長是否同意接受後續服務
請選擇
家長同意接受後續服務
家長不同意接受後續服務
家長僅同意建檔
家長僅同意接受郵寄資料
上傳篩檢結果附件
※依據兒童及少年福利與權益保障法第三十二條第一項規定:「各類社會福利、教育及醫療機構,發現有疑似發展遲緩兒童,應通報直轄市、縣(市)主管機關。
直轄市、縣(市)主管機關應將接獲資料,建立檔案管理,並視其需要提供、轉介適當之服務。
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