不是花多少就賠多少！50後買實支實付醫療險，留意保費和理賠 ...

不在表上的手術項目，保險公司會依健保給付點數換算進行理賠，或與被保險人協議比照表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。

另一種，則是依照 ... 下一篇 年領股利200萬！謝士英45歲後的傻瓜投資法：只要會乘法，3年帳戶數字變5倍 理財 退休理財 生活百科 購物車 不是花多少就賠多少！50後買實支實付醫療險，留意保費和理賠項目認定 保險條款看清楚，避免花大錢卻沒保障！ share 71856 share 文／陳莞欣圖片來源／Shutterstock編按：年紀愈大，潛在的醫療開銷愈多。

不少人會選擇購買實支實付型醫療保險，讓老後的財務多一層保障。

在大眾印象中，所謂「實支實付」，應是指「用多少、賠多少」。

但不少人繳了多年保費，真的有需求時才發現自費項目的理賠金額不如預期。

為什麼會有這樣的落差？請看保險專家分析。

人生下半場的財務規劃，一定要把健康也納入考量。

隨著身體老化，50歲以後，就醫的頻率可能比以往更高。

此外，醫療技術日新月異，臨床上有愈來愈多需自費的新型手術、醫材。

不少民眾選擇實支實付型的醫療保險，填補未來可能出現的就醫開銷缺口。

金管會甚至在2019年公告，實支實付型的醫療險每人最多只能購買3張，熱門程度可見一斑。

但是，實支實付險真的是用多少、賠多少嗎？「多數人對實支實付險的印象是，只要有醫院收據就能賠，而且理賠範圍包山包海統統包。

但實際上不是這樣的。

」保險經紀人吳沛純說。

她擔任「保險本舖」店長，長期為民眾提供保險諮詢服務。

她觀察，大眾知道要買實支實付險，卻未必清楚保險確切的內容。

直到理賠時，才發現「為什麼我繳很多錢，保險卻不是所有醫療費用都理賠？」實支實付險有上限、分項目 魔鬼藏在細節裡吳沛純指出，實支實付型醫療險最大的優點是，只要醫療費用在保障額度內，每次住院或門診手術的花費都可申請理賠。

然而，實支實付險最容易引起爭議之處，就在於理賠項目及額度的認定。

每家保險公司的商品內容不同，但基本上，實支實付型醫療險的理賠項目可以分成3大類：1. 每日病房費用包含住院期間的病房費、膳食費、護理費、醫師診察費等。

但各家保險公司的保單，條款定義略有不同，購買前應先確認。

2. 手術費用由於當前手術種類極多，此項費用的認定方式是實支實付型醫療險最容易發生爭議的項目。

一般實支實付型醫療險的條款中，對於手術項目的認定有幾種寫法：一種是依據保險公司的「手術項目給付表」，按比率乘以保障限額，在額度內給付。

不在表上的手術項目，保險公司會依健保給付點數換算進行理賠，或與被保險人協議比照表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。

另一種，則是依照健保署公布的「醫療費用支付標準」第二部第二章第七節中所列出的手術（簡稱「健保2-2-7條款」），認定理賠項目。

若保單條款採用的是此種認定方式，則不在「健保2-2-7條款」中的手術項目基本上不會理賠。

同樣的手術，因保單所採用的手術項目認定方式不同，理賠額度也會有所差異。

民眾在購買保單前，應先釐清手術定義、給付內容為何，才能依據自己的需求選擇。

3. 住院醫療費用即俗稱的「雜費」，包含醫師指示用藥、處方藥、醫材、輸血、救護車等，以及超過全民健保給付之住院醫療項目。

多數就醫的自費項目都屬於「住院醫療費用」的範疇。

不過實際理賠項目仍依各家保險公司條款所載為準。

但須注意的是，並非所有自費項目，保險公司都會全額理賠。

例如，間隔未超過14天的住院治療費用，會視為同一次住院的費用。

超出住院醫療費用限額的部分無法全額理賠。

保險專家劉鳳和也提醒，同樣是自費藥物，「醫師指定用藥」和「病患自願用藥」是不同的。

以前者而言，醫師會在患者的用藥紀錄上清楚記載健保藥物已無法發揮有效作用，故患者需改用非健保藥品。

後者，則是由患者填「病患自費用藥同意書」，表示自願選擇自費藥物。

保險公司可以「健保藥物即有效，為何需要自費」為由，打折理賠或者不理賠。

若發生理賠爭議，金額100萬元以下的案件，民眾可至金融消費評議中心申請調解。

評議書經送法院核可後，與民事確定判決具同樣的效力。

相較於打官司，是民眾處理理賠爭議時較為經濟實惠的選擇。

想購買實支實付險 留意4件事市面上實支實付型醫療險類型商品很多，該怎麼挑選？吳沛純建議，可留意幾個要點：1. 理賠是否接受收據副本？現在民眾通常會買不只一張實支實付型的醫療保險，但醫院收據只有一張正本。

部分實支實付型的保單，例如企業團保，通常只接受正本理賠。

自費購買的商業保險，最好選擇接受副本理賠的產品，較有保障。

2. 手術認定是否需符合健保2-2-7條款？如前所述，「健保2-2-7條款」和「手術項目給付表」所認定的理賠手術項目和額度都不同、各有優缺點。

民眾也可使用「混搭」的方式，2種保單都購買，讓自己多一層保障。

3. 理賠條件限定住院手術，或者門診手術也理賠？早期實支實付型的醫療險多以「有住院診療」為理賠前提。

但吳沛純指出，近年有愈來愈多的醫療處置不須住院，例如常見的白內障、瘜肉、痔瘡等門診手術。

若保單限定住院才理賠，在這種情況就派不上用場。

民眾可多加留意。

4. 手術費和住院醫療費用的理賠額度，是分開計算還是合併計算？民眾會買實支實付型醫療險，就是希望能補足就醫時健保不給付的自費開銷。

但自費醫材的費用落差不小，要留意保單的額度是否足夠。

吳沛純以50歲後常見的頸椎退化為例，微創手術效果好、術後副作用也少，但自費金額從20萬元起跳。

一般而言，就醫雜費、醫材的自費項目最多，若理賠額度和手術費合併計算，理賠金額可能不夠支付所有開銷。

吳沛純建議，若擔心理賠額度不足，可在原有的實支實付保單主約外，另外加買「自負額住院醫療健康保險附約」，提高保障額度。

但需注意的是，市面上多數醫療險都是採用「自然費率」計算保費。

年齡愈高，保費愈貴。

加上多數人退休後收入減少，保費負擔會更重。

她建議，每年繳交的保費盡量不要超過年收入的10％。

民眾可評估自身的風險承受能力及財務狀況規劃保單。

50後買醫療險保費較高 先評估自己能承擔多少風險年紀愈大，需要就醫的機率愈高，是否需要加買實支實付型醫療險保單？吳沛純指出，50歲以後買醫療險，須考慮幾個前提。

第一，若體檢報告結果有異常，可能會被保險公司拒保、除外或提高保費。

其次，實支實付型的醫療險有續保年齡上限，目前市面上的保單最高保障年齡是85歲。

除了購買保險，手頭仍要留一筆現金或其他較易變現的投資。

此外，目前市面上也有日額型的終身醫療險，75歲之後增加實支實付給付，也不失為延續最高續保年齡的補強方式。

「保險，是要為你無法承擔的風險買保障。

」劉鳳和說。

他分析，在健保制度下，一般人單次手術、住院的費用大多低於10萬元。

相對的，實支實付險若從年輕時續保到80歲，保費累加可能遠超過30、40萬元。

「你繳的保費搞不好都能自費換2個膝關節了。

」若健康狀況不差、經濟能力也足夠，未必要買實支實付險。

他建議，50歲以上的人可檢視自己的保險組合。

除了實支實付型醫療險以外，癌症險、意外險，都是理賠要件明確、爭議少，且保費較低的保單，可優先購買。

擔心老後醫療開銷大、會拖垮家人，又因體況限制無法承保醫療險，也可考慮購買壽險。

身故即理賠，額度可達200、300萬，不失為另一種選擇。

50歲以後買保險，睜大眼睛看清楚、想明白，才不會花了大錢卻買不到該有的保障！※50後你有哪些夢想？一起來完成50件想做的事！ 歡迎加入50x50夢想計畫→https://pse.is/SW4KL2020/08/07 此文對你有幫助嗎？50+全站免費，但需要您的贊助，支持好內容製作 →https://pse.is/3hg64d 實踐夢想的第一步「50X50夢想計畫」 →https://pse.is/3gf6fx 保險 高齡醫學 終活 下一篇 年領股利200萬！謝士英45歲後的傻瓜投資法：只要會乘法，3年帳戶數字變5倍 50+學院 50+熟齡踢踏舞工作坊 享象表演藝術場館 2022/05/10~2022/07/13 我要報名 50+表達魅力學工作坊 台北市 2022/05/10~2022/06/21 我要報名 50+脊椎螺旋運動工作坊 2022/04/28~2022/06/16 我要報名 50+聲音表達工作坊進階班 台北市 2022/04/28~2022/06/02 我要報名 熱門文章 1.不必向人開口！洪蘭：真正的自由是，不想做時有不做的自由 2.罹癌後丟了24個箱子！乳癌外科醫師鄭伃書：不需滿足每個身邊人的期望，斷捨離後好好生活 3.蘭萱專欄｜不太用「節哀」兩字安慰人了！失去至親的痛，容許自己認真來悲傷 4.林靜芸專欄｜為何不吃蛋、肥肉、海鮮，膽固醇仍高？小心生活中的飲食地雷 5.每月從股市領7萬，被退休也不擔心！59歲莊雅珍：如何選到飆股？ LINE@ 立即加入 FB粉絲團 立即加入 其他人也看的文章 61059 蘭萱專欄｜不太用「節哀」兩字安慰人了！失去至親的痛，容許自己認真來悲傷 好好告別，彷彿能回補更多力量。

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