今天，我們聽病人說故事：打動人心的「敘事醫學」

霞蓉教授在TED 短講中，給敘事醫學的定義是「藉由了解如何運用故事的知識去增進臨床診療」。

她說進入臨床工作之後漸漸了解到，病人就醫時，都很期待 ... 醫病關係 今天，我們聽病人說故事：打動人心的「敘事醫學」 作者 周恬弘 2020-09-30 每個病人的獨特故事，都與診療有非常密切的關係。

敘事醫學希望喚醒臨床專業照護人員運用與生俱來、貼近人性的聽說故事能力，去給病人適切的診療並同時療癒自己。

圖片來源：Shutterstock 已成功複製連結 俄國大文豪托爾斯泰在《安娜卡列尼娜》小說的一開頭點出：「幸福的家庭都是相似的，非常不幸家庭的遭遇各都不同。

」這句開場白可貼切套用到生病的處境：「健康人的情況都相似，重病病人的生病故事各都不同。

」 的確，即使罹患同樣的癌症，有的病人坦然接受，有的憤恨不平；有的順利病癒，有的不敵病魔；有的無痛無憂，有的飽受折磨；有的家人圍伴，有的孤寂一人；有的含笑而終，有的抱憾而走；有的關係和樂，有的爭吵紛亂。

病人所呈現出來的不同處境，背後各有不同的深層脈絡，而且也會進一步影響醫病互動、診療過程與結果。

每個病人的獨特故事，都與診療有非常密切的關係。

可是現代醫學講究客觀實證，多關注「病」而少關照「人」，強調「病理」而輕忽「脈絡」，盡量要臨床人員「抽離情感」而非與病人「拉近關係」。

這使得臨床診療愈來愈依賴檢驗數據和科技產生的影像，而愈遠離眼前的病人以及他的生病遭遇與故事。

所幸「敘事醫學」揭露長期被忽略的秘密，就是病人的疾病故事在診療中的關鍵角色，以及對醫療照護人員的意義。

什麼是「敘事醫學」？ 敘事醫學（Narrativemedicine）不是某種新的臨床治療方法或醫學科技，相反地，它要喚醒臨床專業照護人員運用與生俱來、貼近人性的聽說故事能力，去給病人適切的診療並同時療癒自己。

哥倫比亞大學醫學院的麗塔．霞蓉醫師（Dr.RitaCharon）在2000年開授「敘事醫學」課程，在她與眾多醫學教育工作者的努力下，至今已成為許多醫學院的醫學人文核心素養。

霞蓉教授在TED短講中，給敘事醫學的定義是「藉由了解如何運用故事的知識去增進臨床診療」。

她說進入臨床工作之後漸漸了解到，病人就醫時，都很期待醫師精細地注意他們所提供的故事。

這些故事有些從病人口中或表情透露出來，有些則透過身體或身體的變化呈現，有些是由別人談起病人時才得知，有些甚至藏在沉默當中。

然後，醫師要將這些片段的敘事加以彙整，從中建構出一些意義來，讓醫師能夠去了解病情，並據此從事診療行動。

病人的故事，從醫師的聆聽開始 霞蓉教授認為，要得知病人的生病故事，最好且最容易的方式就是聆聽。

面對第一次接觸的病人，她不再單方面詢問許多一般診療例行的提問，而是把手擺在膝上，看著病人說：「我將成為你的醫生，所以我需要知道很多有關你的身體、健康與生活，請你告訴我如何了解你的處境。

」然後讓病人開始講，自己則專注地吸收病人所說的內容。

由於現代醫療講究速成和效率，較少有機會讓病人好好講、醫師用心聽，對於霞蓉醫師這樣的邀請，有些病人剛開始會有點驚訝，回問她：「妳確定要聽我說？」也有病人談到自己的各種遭遇，就哭起來了。

霞蓉醫師問病人為何哭？病人回答，從來沒有人讓他這麼做。

霞蓉醫師從一開始就發現，只要醫師鼓勵病人講出自己的病情故事，病人都願意且渴望提供更多細節，描述自己生病的經歷與感受。

而這些敘事，就是她臨床診斷與協助病人最重要的訊息。

哈佛大學醫學院血液腫瘤科教授、醫學人文作家古柏曼醫師（Dr.JeromeGroopman）指出：「語言仍是臨床醫療的基石；如果沒好好聽病人說，就不是真正的醫師；要知道更多病情，最好的辦法就是和病人建立良好的關係；看病的能力和溝通技巧是無法分割的，兩種能力也絕不互斥。

而且醫師要讓病人覺得他真的對病人說的感興趣，病人或許就會說出醫師原先沒想到的線索。

」[1]  因此，著名的醫學教育家奧斯勒醫師（Dr.&SirWilliamOsler）曾對醫師說：「如果你用心聆聽病人的話，他一邊陳述自己的病情時，一邊已經把診斷告訴你了！」 前衛生署副署長、小兒科醫師黃富源教授曾提到一個案例，是一位13、14歲的男童，因不明腹痛在某家醫學中心做過腸鏡、超音波、X光及腎臟攝影檢查，仍找不出問題，後來到黃醫師診間就醫。

他讓病童住院後，每天花10分鐘坐在男童床邊，和父母詳談他的病情。

經過幾天，得知男童是在最近重新能力編班之後，才在每天上學前出現腹痛。

男童在原本的班級是第一名，但新班級由各班名列前茅的學生組成，他的第一名寶座因此不再。

以前男童的姊姊也有過類似的情形，轉學之後症狀就改善了。

了解這些故事後，黃醫師終於確定男童的病因其實是「上學恐懼症」。

透過理學檢查，觀察病人身體的故事 第二個建構病人完整疾病故事的途徑是理學檢查。

理學檢查又稱身體檢查（physicalexamination），簡單說，就是醫師透過五感或簡單的設備，用眼睛觀察、用手觸摸或敲擊、用鼻子聞、用耳朵聽等途徑，全面且詳細地掌握病人身體和變化的故事，藉以理解病因與病情。

以前的臨床診療很重視理學檢查，但是當各種診斷科技推陳出新之後，就漸漸被忽略了，非常可惜。

黃富源醫師說：「其實70%的病，光靠醫師問、聽以及檢查病人身體，就能得到正確的診斷，根本不必動用多高明的儀器檢查；若醫師的眼、口、耳、手也無法診斷，或者經此查診之後仍有懷疑，此時再安排儀器檢查，才是正途。

」 黃醫師聽過一位婦人肚子痛就醫，主訴是腹部「糟糟」（台語，悶痛的意思），醫師幫她照胃鏡，認為是「輕微胃炎」，開給胃藥，並請婦人2、3週後回診；到第三次就診時，病人表示肚子脹脹的，似乎裡面有一顆丸子。

經超音波檢查，發現肝臟下有一顆腫瘤。

其實若在第一次就診時就請病人躺下進行腹部觸診，應該就可以摸出病人肝臟裡「有東西」。

理學檢查的另一個功效，或許是在逐一檢查的過程中，醫師比較有充裕的時間與病人互動、溝通，也比較有機會聽到病人講述自己的病情經歷與感受。

而在光靠儀器檢查的診療模式中，這種高品質的醫病互動是難以存在的。

從病人的故事進行深刻反思 敘事醫學另一個特色與重點，是希望醫師藉由病人故事進行反思。

維基百科在介紹「敘事醫學」的條目中提到「在進行敘事醫學的過程中，不單是確認患者的體驗，也鼓勵醫師的創造力以及自我反思。

」每個病人的故事，對醫師來說都是很寶貴的學習教材，不僅幫助醫師更深入且全面地了解病人，同時也啟發醫師對醫學和醫療本質的認識，發掘從醫的意義。

著名的醫學人文作家努蘭醫師（Dr.SherwinNuland）曾講過一個奇特的臨床案例：一位膿胸的19歲黑人少年急診住院，可是胸腔的膿液因太濃稠而無法用空針抽吸出來，後來努蘭醫師切開病人肋骨旁一小段的胸膜層，流出的竟然不是膿液，而是糞便液。

這時必須將胸腔打開，進去清理和探查，最後發現病人的橫膈膜不可思議地有個比小指略小的破洞，腹腔的橫結腸被往上擠卡在洞口而壞死穿孔，導致結腸中的糞便流入胸腔。

努蘭醫師後來從病人病歷中赫然發現，原來病人在4年前曾經左胸廓下方被刺傷而送到急診，當時傷口看起來不嚴重，實習醫師用紗布包紮傷口之後，請傷者3天後回診，但是他並未回診。

讓努蘭醫師更為懊惱的是，由於他太過注意病人胸腔裡面，忘了檢查身體其他的部位。

如果那時有做全面的檢查，很容易就可以在病人的左胸廓下緣看到這個傷口疤痕，立即詢問病人並了解來龍去脈。

雖然診治過程不是那麼完美，不過親身遇到這個獨特案例，最後也順利解決了病人的問題，讓努蘭醫師頗為自豪，認為自己發現了醫學史的新案例，或許可以命名為「努蘭症」。

不料當他很興奮地向主任報告時，博學的主任大笑並從架上一本厚重的法文古書《昂布瓦斯．帕雷作品集》中，指出一小段請努蘭唸出來。

這時努蘭醫師才恍然大悟，早在1634年以前，就曾記載有一位上尉死於他所稱的「努蘭症」—「橫膈膜一處傷口，小到你幾乎無法把小指穿過去」。

唯一的差別是，上尉的小洞是被毛瑟槍子彈射穿的，而黑人青年是被刀刺穿的。

反思這個病例故事，努蘭醫師寫到：「行醫最讓人著迷之處，正是那穿越數千年歷史、綿延不斷的脈絡。

科學會變，然而人性不變。

只要醫治病患的同是人類，就會重複發生同樣的故事、遇到類似的難題，看似新穎的挑戰會一再出現，就好像首次現身。

」 網路上流傳一篇台大雲林分院急診室江文莒醫師的文章，是很令人感動的敘事醫學作品。

這篇標題為〈當我擁有愈多時，我願意給的竟然愈少〉的短文，主要敘述一位疑似盲腸炎的男子到人滿為患的急診室就醫，當臨床症狀、檢驗數值、CT影像一一出爐，結果都很明確指向盲腸炎時，江醫師強烈建議病人手術治療，可是病人和太太非常「龜毛」，不肯合作，不但一再要求醫師確認，而且拒絕手術，只要醫師開藥給病人回家吃。

江醫師很生氣的說：「如果早要這樣，就不需要這麼多檢查了！你不信任我們，我可以把你轉到其他醫院開刀，但要回去我不會同意。

要不然你們就簽自動出院吧，有事我們不負責！」 想不到一直不說話的病人竟然開口道：「簽就簽吧！反正我爛命一條。

」這時病人太太才低下頭說：「江醫師，我們不是不想治療或住院，只是我們一點錢也沒有。

他每天作捆工領現，三個小孩才有飯吃。

現在要是他開刀住院……」 江醫師這時才驚覺，社會上竟有如此弱勢的病家，覺得自己剛剛表達的方式太魯莽了。

於是安撫並勸病人先留在急診打抗生素，手術醫療費用隔天再照會社工想辦法協助。

隔天當他把這件事告訴另一位醫師時，這位醫師聽完隨即皺起眉頭回江醫師：「你怎麼可以讓他在急診待這麼久？盲腸炎隨時會有破裂併發敗血症的危險！」當江醫師想反駁時，這位醫師接著說：「我們可以讓病人因病而死，卻不能讓病人因貧而死！你應該先讓他去開刀，錢的事再想辦法，大不了就幫他出嘛！」 這句話讓江醫師感到一陣昡暈，好像心被敲開，露出了一道刺眼的光。

他想起年輕時雖然薪水比現在少很多，但對於幫助別人的事總是二話不說就做，可是現在對眼前的弱勢病人些許的付出，卻不知不覺中被排除在他的選項之外。

他懊惱的驚覺：「當我擁有愈多時，我願意給的竟然愈少！」 後來社工告訴他，病家是低收入戶，醫院可以補助大部分的醫療費用。

聽完社工解說，江醫師再到病床邊，看到已換好手術服的病人，對他解釋術後要休養的時間，然後將5,000元放到病人的手中。

病人與太太很不好意思想要拒絕，感動得快哭出來。

江醫師說：「沒關係，互相幫助而已。

我要下班了，你還是要好好休養，不要急著出院，之後的復原才不會受影響。

」江醫師在文章的最後表達心境：「走出急診的大門，天空皎潔的星空似乎更耀眼了。

」 回歸關照病人脈絡的醫療，讓醫病同獲療癒 強調科學與效率的現代醫療，將醫療人員的診療逐漸抽離病人的生病脈絡，也使得醫病關係更為疏遠。

醫療照護人員在此醫療環境與模式中，成為治病與照護的工具；在醫療人員眼中，病人也被簡化為只剩下疾病，而不再是一個活生生、有情感與社會關係的存在，導致醫病雙方都對醫療環境愈加不滿意。

敘事醫學喚醒我們，病人的故事中有廣闊的空間讓醫療人員探索，去發掘和實現醫療的價值，以及最真實的行醫感動。

透過敘事醫學的實踐，醫療人員更能在撲朔迷離的病症背後，抓住關鍵線索，讓病人得到真誠的療癒和撫慰。

敘事醫學並不深奧，也不僅限於醫師。

每一位接觸病人的臨床工作者，包括醫師、護理師、社工師、心理師、治療師、關懷師等，都是敘事醫學的實踐者，只要找機會去聆聽病人，理解病情，用心執行醫療、照護與關懷，從中反思，並加以書寫分享，敘事醫學將改寫現代醫療的面貌。

期待臨床團隊的每一個成員，都是願意並能夠聆聽以及述說或書寫病人故事，並從中反思成長，提供病人更貼切地診療照顧，同時找到從事醫療照護的初衷、意義與成就感的醫學敘事家！ [1] 古柏曼著，廖月娟譯，《醫生，你確定是這樣嗎？》，天下文化，pp3-34。

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關心健康與醫療照護、環保、基督教信仰等議題。

喜歡閱讀、寫作、音樂、騎單車和健走。

部落格：為了美麗的地面。

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周恬弘 醫病新境界 先後在門諾醫院與嘉義基督教醫院從事醫務管理工作，曾在密西根大學和維吉尼亞州大學進修醫管和健康照護組織研究。

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