如何征服尿路結石 - 書田泌尿科眼科診所

由於無法用單獨一個理論來解釋所有的結石形成，所以就無法預期用一個方法，來治療 ... 腎結石產生後，約有八成在尚未到大造成症狀前就自動排出，只有兩成造成症狀，其 ... 如何征服尿路結石                     書田泌尿科診所醫師 洪峻澤 ※ 摘要: 1.     尿路結石的成因 2.     產生尿路結石的理論 3.     尿路結石的成份 4.     尿路結石的症狀 5.     尿路結石的治療方法   1. 體外電震波碎石（ESWL,Extracorporeal Shock-WaveLithotripsy） 2. 經輸尿管內視鏡 體內碎石手術(URSL, ureteroscopiclithotripsy) 3. 軟式輸尿管鏡 + 雷射碎石手術  !!!New!!! 6.     尿路結石的預防      *** 怎麼吃才能預防結石(精簡版)     【2008-03-07/聯合報/E2版/健康】        ***怎麼吃才能預防結石 (完整版) 7.     含鈣結石的後續治療 8.     尿酸結石的後續治療 9.     鹿角狀(感染性) 結石的後續治療 10. 膀胱和尿道結石 11. 結語     12.Q &A Q&A (1) 尿路結石，哪一種療法最好？ Q&A (2) 鈣和草酸的「馬扁之爭」 Q&A (3) 結石病患可以喝牛奶嗎？ Q&A (4)  硬水會導致尿路結石嗎？ Q&A (5) 尋尋覓覓化石草（藥） Q&A (6) 喝啤酒或茶，能讓結石排出嗎？ Q&A (7) 喝多少水才能預防尿路結石 前言: 尿路結石是僅次於尿路感染，第二常見的泌尿科疾病，但其成因的複雜、治療的困難、醫療成本的花費，卻遠大於尿路感染；尤其當急性結石絞痛降臨，更讓人坐立難安痛苦萬分，直如世界末日。

據保守估計，台灣地區有5至10﹪的人曾經罹患或正受結石之苦，因此每個現代國民都應對這個疾病有些認識才對。

一、尿路結石的成因 95﹪以上的尿路結石是發生在腎臟，輸尿管、膀胱或尿道結石則多是從腎結石往下掉造成的，因此談尿路結石，幾乎就是談腎結石。

腎結石的真正原因至今仍不甚確定，但的確存在一些內外在因素，可能影響腎結石的產生。

1. 遺傳因素 一般而言，白種人比黑種人易得結石，有人認為黑人的結石率較低可能和皮膚黑色素有關，它能阻擋紫外線，減少維生素D的活化，進而減少腸道對鈣質的吸收。

另外，有尿路結石家族史者，其罹病機率較平常人大三倍。

2. 年齡和性別 結石易發生於三十至五十歲，小孩及老人較少，男性則是女性的二至三倍，真正原因也不明。

3. 季節因素 夏季結石病人的「旺季」，可能因夏季排汗多，相對使尿量變少、尿中草酸鈣濃度變高：其次夏季食用蔬果較多，也使尿中草酸變多。

4. 職業及生活型態 在高溫環境工作者易得結石，原因和季節因素類似。

少運動的白領階級和暴飲暴食者，結石率也較高：有人統計，坐辦公桌的白領階級，結石機會是農夫約二十四倍。

二、產生尿路結石的理論 除了影響結石的因素眾多，結石的理論也有許多，茲列舉三個： 1. 溶質結晶理論 高濃度或蒸曬的海水會析出鹽粒，同理，如果尿中溶質的濃度太高或水份太少，超過飽和點，溶質就會形成結晶；這就是為什麼要多喝水才能預防結石 (增加溶劑的量，相對地降低了溶質濃度)。

但很多結石並不是如此單純。

2. 缺乏結石抑制因子 人類尿中有多種可以抑制結石的物質，如檸檬酸根、焦磷酸、鎂離子……，所以往往尿中溶質濃度已超過飽和點，但就是不會結石，其中又以檸檬酸根離子含量最高也最重要。

有不少結石患者就是因尿中檸檬酸根離子太少造成。

目前已有成藥「檸檬酸鉀」用以預防結石，就是這道理。

3. 異質結晶理論 常常一顆結石並非一種成份;常見以尿酸結晶為核心，草酸鈣再附著上去的結石，這時孰因孰果已難判斷，但其結石生長的速度卻遠大於單一成份的結石。

由於無法用單獨一個理論來解釋所有的結石形成，所以就無法預期用一個方法，來治療和預防所有的結石。

三、結石的成份：可粗分成三類 1. 含鈣結石 占80至85%：其中以草酸鈣最多，磷酸鈣次之，兩者混合也不少，加上結晶內含的水分子的數目、排列不同，這兩種成份所構成的結石結構不下十來種。

因此，是否鈣、磷或草酸攝取過多就易得結石？結石患者要不要限鈣？喝硬水是否易得結石？可不可以喝牛奶？如果又有骨質疏鬆症的疑慮，補充鈣質安全嗎？這些課題當然也是我們討論的重點。

2. 感染性結石 占10%：其主要成份是磷酸銨鎂，是一種鹼性結石。

由於人體代謝的產物是酸，所以尿液一定是酸性，不然一定有病（真的有病，通常是尿路感染）；那麼為何鹼性結石會形成在酸性的尿液中呢？原因是當有尿路感染時，有些細菌（如綠膿桿菌、Proteus、Klebsiella及葡萄球菌）會將尿中的尿酸分解還原成氨（阿摩尼亞 Amonia），使尿變成鹼性，才造就這種特殊的結石環境，故稱為「感染性結石」; 由於這種結石成長快速，常長到像鹿角一般，故又稱「鹿角狀結石」。

這種結石除了取出結石外，還要治療其尿路感染，否則極易復發 ;若不治療，則幾乎一定 有腎孟腎炎，甚至引起菌血症而致命。

3. 尿酸結石 占5至10%，國人生活富裕，珍饈美饌，尿酸結石的發生率有漸增之勢，常伴有尿酸過高或痛風。

尿酸是人體嘌呤（Purine, 一種核酸）的代謝產物。

所以血中和尿中都可以測到尿酸。

尿酸在血中和尿中的溶解度都很低 ;「血中尿酸過高」則易在關節中形成結晶，造成痛風性關節炎;「尿中尿酸過高」則會在泌尿系統形成尿酸結石。

隨著國人衣食無虞且大魚大肉，這兩種病都越來越多。

尿酸結石最大的特點就是X光可以穿透，所以普通腹部X光攝影（即KUB）照不到，故稱為透明結石（其實肉眼下是黃白色），診斷較困難，常要靠超音波、靜脈腎孟攝影（IVP），甚至要電腦斷層攝影或輸尿管鏡檢查。

四、尿路結石的症狀 腎結石產生後，約有八成在尚未到大造成症狀前就自動排出，只有兩成造成症狀，其症狀不外乎四種形式： 1. 疼痛 腎臟內部是個空腔，由腎孟和腎盞構成，空腔容積約五至十毫升，所以腎結石較少造成疼痛。

大多數的腎絞痛都是因為腎結石掉到輪尿管卡住造成;因為輸尿管只有原子筆心那麼細，米粒大的結石就會堵塞，令人痛得受不了。

疼痛的形式則有悶痛、絞痛和牽扯痛。

絞痛，引起疼痛的泌尿疾病，以各種急慢性發炎和結石最常見，疼痛的位置當然以罹病器官的部位為主，但因為內臟的感覺並不像皮膚那麼靈敏，疼痛多是一片區域。

例如腎臟疼痛大都在背部中段偏一側，甚至可延伸到側腰。

膀胱疼痛則在下腹部恥骨上方（即丹田的地方）。

由於泌尿器官的感覺神經和腸胃器官相同，泌尿疾病的疼痛常伴隨著腸胃症狀，如腹脹、腹痛、惡心、嘔吐。

內臟疼痛還有一種特徵，稱為「牽扯痛」，這是因為不同的器官，雖然位置相距很遠，卻由共同的神經來支配所造成，例如輸尿管上段結石絞痛，常有同側睪丸牽扯痛；輸尿管下段結石阻塞，會有同側陰囊或陰唇疼痛；其他例如急性心肌梗塞，會有左肩的牽扯痛，都是同樣的道理。

2. 出血及尿血 一般都不嚴重，多是肉眼看不見的顯微性血尿，但對診斷結石卻極有幫助。

3. 尿路感染 結石的表面就像地上的石頭粗糙凹凸，往下掉時會刮破泌尿道的內皮，造成出血；同時也容易藏污納垢，滋生細菌，造成尿道感染。

由於抗生素不能滲入結石中，感染較難治療，必須將結石取出才能斷根。

4. 阻塞 結石最易堵在輸尿管（因為最細），只要掉到膀恍，除非有尿道狹窄或攝護腺肥大，一般都可自行排出（尿道比輸尿管粗很多）。

結石堵在輸尿管，除了會腎絞痛，最糟糕的是堵塞處上游的輸尿管和腎孟會積尿腫大，稱為水腎（hydronephrosis），接著就是該側腎功能變壞。

有的人絞痛一緩解，認為不痛就沒關係了，或者想先吃化石草看看，拖個幾個月，腎臟就壞掉了。

阻塞的結石極易引起感染，因阻塞處上游的積尿形同一灘死水，最易造成急性腎孟腎炎，有時還會菌血症致命。

所以輸尿管結石比腎結石更需積極處理；單邊腎臟壞掉固然不必洗腎（人類只要半個腎臟就可以維生，其餘是以備不時之需），但何必因疏忽或無知，使自己的腎功能處在沒有存款的窘境呢？ 結石偶爾會堵在尿道;如果是部分阻塞，病人是突然感覺小便疼痛，且變細無力。

如果阻塞嚴重，就解不出小便而膀恍脹起來（即尿滯留，因尿道是膀肌唯一出路），必須緊急導尿或取出石頭，否則難過不說，幾天就尿毒症了。

五、尿路結石的治療方法 八成的結石可以自行排出，發現結石當然可以等，多喝水多運動待其自行排出（不必吃化石草、喝啤酒），一般以○．五公分為標準，大於○．五公分的結石「自排機率」很低，應儘速治療。

然而在等待和觀察的過程中，必須冒三種風險：1. 再度絞痛或持續疼痛；2.併發尿路感染；3. 腎臟功能受損。

一般觀察二至四週，而且要密切追蹤至完全排出，不是不痛就不管了。

其實即使是○．五公分的結石，要通細長的輸尿管也是不容易的，尤其輸尿管要進入膀恍的入口處最窄，只有一至四mm，所以結石也最常卡在這一關。

隨著治療方式的進步，目前願意等待觀察的病患已越來越少，長痛不如短痛，何必冒風險呢？治療方式有下列三類： 1. 體外電震波碎石（ESWL, Extracorporeal Shock-WaveLithotripsy）         故名思義，震波是由體外傳入，所以不必開刀。

全球第一例接受ESWL治療是在一九八○年二月七日，台灣自一九八五年於台北榮總引進第一部碎石機後，迄今全台已將近百台碎石機，受其恩惠免受開刀之苦的病人更是數以萬計。

目前ESWL已進步到免住院、免泡水（相對於泡在水中治療的濕打，俗稱乾打），可應用在約80%的腎臟及輸尿管結石（膀胱結石不用ESWL，因為太貴了，我們有更便宜有效的辦法），是治療尿路結石的第一首選。

        EWSL是最安全最無痛苦的治療，只要靜脈注射止痛針即可進行，少數腎結石剛好位在肋骨下方，打震波比較痛，就需較深度的麻醉止痛，每次療程約震３０００次，耗時約４０分鐘。

腎結石和輸尿管上段結石是平躺治療，輸尿管下段結石則要趴著治療。

        ESWL後會有短暫的疼痛和血尿(輕微腎臟出血)，偶而有發燒，因結石內部常暗藏細菌，結石被打碎後散出來引發的感染，此時必需使用抗生素(碎石後常規口服抗生素3天)。

中度腎臟出血(腎臟包膜內出血)就會引起劇痛和休克，需住院甚至輸血；少見但卻嚴重的併發症是大量腎 臟出血，有的甚至要摘除腎藏才能止血救命，這可能和病人本身的腎臟結構或凝血功能有關，雖然發生率雖僅數千分之一，但因無法事先預知或防犯，我都會事先告知病人。

服用抗凝血劑(如：阿斯匹靈,...)會增加出血的風險(腎臟或輸尿管碎石都可能出血)，需先停用1~2週。

        ESWL並不是萬能，其限制條件有三 1. 必需X-光片上有明顯影像：ESWL要先用Ｘ-光瞄準定位，有些結石雖然超音波可清楚掃瞄，但卻會被Ｘ-光穿透，在Ｘ-光片上看不到，俗稱 "透明結石"（尿酸結石最常見，肉眼下是黃白色），是無法用震波治療的。

就如同隱形轟炸機，因為雷達掃不到，飛彈無用武之地。

2. 建保局有嚴格限制：小於0.5公分的結石不能用ESWL；太大的的也不行；腎結石超過2.5公分，輸尿管結石超過1.0公分，都不能用ESWL，必需用下列的其他方法。

3. ESWL只是將結石擊碎，術後需多喝水靠尿液將碎石沖出來。

細碎如砂的碎片排出時幾乎沒有感覺；大一點的碎片可能就會疼痛血尿；更大的碎片可能會卡在輸尿管，造成絞痛和腎功能受損，此時最好趕快做体內碎石 (即輸尿管鏡体內碎石)。

對於不符合 ESWL規定，或是 ESWL打不碎，或是 ESWL 後碎石阻塞輸尿管，就必需用体內碎石（經輸尿管內鏡手術，沒有傷口）。

2. 經內視鏡體內碎石法         相對於體外電震波，這種方法是借助內視鏡，在體內進行碎石治療，所以要住院，要半身麻醉。

        依據結石所在位置，內視鏡有腎臟鏡(全身麻醉)、輸尿管鏡和尿道膀胱鏡(半身麻醉)。

        治療時，先將內視鏡放到結石的位置( 即用肉眼找到結石)，再啟動碎石波，在體內將結石擊碎；常用的碎石波有水電波（EHL）、超音波、雷射和氣鑽（類似鑽馬路的氣鑽）。

其中以輸尿管內視鏡体內碎石最常使用，多是用來處理 ESWL後的餘石阻塞。

a.尿道膀胱鏡：直徑六至八mm，長約二十五公分，從尿道進入，可檢查尿道和膀恍，只做檢查時可不用麻醉；若要施行碎石治療，最好半身麻醉比較不痛苦。

b. 硬式輸尿管鏡(URSL, ureteroscopiclithotripsy)：直徑不到3mm，長度卻有五十公分，是一種極精密的尖細內視鏡，近幾年才發展出較優良的產品，使操作成功率提升許多；也是由尿道放入，經膀胱，逆溯輸尿管而上，最高可達腎盂。

因為輸尿管很細長 (管徑2~4mm，長度22~25cm) ，加上彎曲及高低起伏，並非一定能順利將內視鏡推進到結石處，遇到狹窄、沾黏、結石阻塞及肥胖的病人，困難度更大，所以不能保證成功。

c. 腎臟鏡：直徑約一公分，所以不是由尿道上溯，而是先在腰部做一、兩公分的切口，直接從腰部皮膚進入腎臟，此碎石法稱為「經皮腎臟鏡碎石術，PCNL」，對三至五公分的腎結石效果較好，但對更大的鹿角狀結石也是力不從心（因為結石大大，根本拿不乾淨）。

除了經腎臟鏡碎石（PCNL）和經膀胱鏡碎石可取出部分碎石外，體外電震波碎石（ESWL）和經輸尿管鏡碎石治療都只是將結石擊碎，讓碎石自行排出；所以碎石治療後一定要多喝水多運動（如跑步或跳繩），以利碎石排出。

3. 軟式輸尿管鏡 + 雷射碎石手術!!!New!!!     腎臟結石的治療：首選為體外震波碎石，但若結石大於2.5公分（健保不許可）或頑固性（即體外震波打不碎）結石，則須採取 。

    PCNL :在後腰切一個1公分的傷口，以腎臟鏡穿入腎臟將結石擊碎取出。

但PCNL以腎臟鏡穿入腎臟找結石並非想像中容易、術後需置放腎管約3~4天、傷口術後疼痛，打洞穿入腎臟失血量高、有風險（穿入大腸及肺臟之風險），讓病人及醫師大感猶豫。

    現在有『軟式輸尿管鏡+雷射碎石手術』可以選擇，只是特殊材料費用並不便宜。

    經由軟式輸尿管鏡施行腎内手術(RIRS,  retrogradeintrarenalsurgery, 逆行性軟式輸尿管鏡腎內碎石手術) : 由尿道進入膀胱、輸尿管，再往上進入腎臟，軟式輸尿管鏡可以轉彎(180到270度)，可以進入腎臟各個角落，找到結石後再搭配雷射將結石擊碎並吸出。

【軟式輸尿管鏡 +雷射碎石手術】就是專門用以取代PCNL，處理大於2.5公分腎結石或頑固性（即體外震波無法擊碎）腎結石。

(當然也可以用來處理輸尿管結石，只是大材小用太昂貴了! )     軟式輸尿管鏡因是從尿道進出，不須開洞或開腹，減少疼痛，少併發症，術後只要1~2天(不發燒)就可出院，是結石患者的新選擇。

媒體報導于美人開刀6小時拿出108顆腎結石，應該就是【軟式輸尿管鏡 +雷射碎石】。

拋棄式軟式輸尿管鏡+雷射碎石之材料費用約12萬。

  4. 傳統的開刀取石 鹿角狀或巨大腎結石，需施行腎臟切開取石手術；但腎臟被切一刀，取出結石，再縫起來，這顆腎臟的功能將損失三分之一，所以一定要嚴格篩選病人。

較大（一至二公分以上）或嵌頓性（卡得很緊）的輸尿管結石，輸尿管切開取石手術可能是唯一的辦法。

巨大膀恍結石（如貢丸）則要施行膀胱切開取石手術。

這些傳統手術原是二十年前泌尿科最常施行的手術，但在體外電震波（ESWL）和各式內視鏡日益精進的今天，已退居次要的地位，但仍有其存在的必要性。

有了上述三類武器，泌尿醫師有時還是會踢到鐵板，最常見的鐵板就是尿酸結石；因為尿酸石可被X光穿透（又稱透明結石，其實肉眼下是黃白色石頭），診斷已是困難，要以體外電震（ESWL）治療更是困難（要用X光定位），雖然可打顯影劑或用超音波輔助，但仍是困難。

第二道鐵板是鹿角狀結石，這類結石常大於五公分，最好的辦法是「腎臟切開取石手術」，將結石完整地取出，但有些病人就是寧死不開刀，勉強用體外電震波（ESWL）或腎臟鏡碎石( PCNL)，結果常是餘碎石一堆，即使此時要手術也拿不乾淨了。

更槽的是原來大大一顆，現在變成小小很多顆，萬一掉到輸尿管卡住，後果更不堪設想－往往會引致疼痛、感染和腎功能障礙。

六、尿路結石的預防 結石取出或排出後，病人最關心的莫過於如何預防？有沒有化石藥？哪些東西不能吃？ 要談預防首先要知道結石成份，這就要借重結石分析。

使用1.偏光顯微鏡；2. 紅外線光譜分析；3.X光繞射分析；或4. 掃描式電子顯微鏡，都可以鑑定出結石的成份，而且只要一點點的結石標本。

常見的結石成份是單水 /雙水草酸鈣（礦石名稱是whewellite/weddellite）、碳酸磷灰石（carbonated-apatite）、雙水磷酸氫鈣（brushite）、尿酸和磷酸銨鎂（struvite）。

知道結石成份就可以對症預防了嗎？答案是「還差得遠」。

對鹿角狀（磷酸胺鎂）和尿酸結石的確就可以開始預防措施（其實這兩種結石從臨床特徵和X光片就可推斷，未必要結石分析）；但對於最常見的含鈣結石，則成分是一回事．組成和結構又是一回事，很多含鈣結石都是前三種成份的混合體，所以結石分析「只供參考」。

　  *** 怎麼吃才能預防結石    !!!New!!!   【2008-03-07/聯合報/E2版/健康】 　 少吃鹹、多喝水 預防尿路結石 多吃蔬果維持體內酸鹼衡定充足的尿液會稀釋結石成分   【2008-03-07/聯合報/E2版/健康】 【洪峻澤／書田診所泌尿科主任醫師】 尿路結石是民眾最熟悉的泌尿科疾病，但坊間廣泛流傳著：吃化石草、喝啤酒、少吃鈣質、甚至不要喝奶茶，可以避免結石等說法，缺乏科學根據，有些並不正確。

尿路結石約80%含有鈣質，以草酸鈣和磷酸鈣最常見，但是無法藉著少吃鈣質，來減少結石產生。

正常人每天要攝取1000mg鈣質，血中鈣質，會從腎臟的腎絲球過濾至尿液，但98至99%會被再吸收，真正從尿中流失的鈣質只有1至2%。

想藉少吃鈣來減少鈣質排出，很難達到效果。

研究發現，酸化尿液、鹽分（即鈉離子）和男性荷爾蒙會加速鈣質從尿中流失；反之，鹼化尿液和女性荷爾蒙則會減少鈣質從尿中排出，這可以解釋為何男性尿路結石是女性二至三倍，所以，預防尿路結石的準則有二，少吃鹽巴、鹼化尿液。

國人的飲食通常鹽分太多，平均每天高達10公克以上，世界衛生組織建議量：每天只有6公克。

所以少吃鹽分，除了可以預防尿路結石，對高血壓、水腫、腎臟病、心臟病及肝臟疾病都有助益，可以說養生第一步。

如何鹼化尿液呢？酸鹼界定，不是食物本身酸鹼度，人體小腸會根據體內狀況、選擇性地吸收酸或鹼，多餘的由糞便排出。

身體利用代謝後的酸有許多種，如經由肺臟，以二氧化碳形式排出的碳酸，由尿液排出的是非含鈣酸，通常含氮、磷、硫等，以維持體內血液、組織液，保持酸鹼值（pH）7.4的衡定；pH高於7.45就是鹼中毒，低於4.35就是酸中毒，絕對沒有可以讓身體變酸或變鹼的食物。

為了維持體內pH7.4的衡定，過多的酸或鹼都要排出體外，改變尿液酸鹼度，才是預防尿路結石的著力點。

哪些食物可以鹼化尿液？多是蔬菜水果類，即使嚐起來是酸的，如橘子、檸檬、番茄等，經過身體吸收代謝，卻會使尿液鹼化；肉類等高蛋白食物也會使尿液酸化。

國人喜歡吃藥，特別是「保養的藥」，但醫學證明，真能預防結石的藥只有兩種：一是檸檬酸鉀，另一是利尿劑「thiazide」，但兩者都有嚴格的使用標準，民眾絕不可亂用。

後者有嚴格的使用標準，民眾絕不可亂用。

檸檬酸鉀可以鹼化尿液，直接和尿中鈣質結合，減少含鈣結石，也是強力的結石抑制劑，可抑制草酸鈣形成結晶結石。

但由於含鉀，心臟衰竭、腎不好的人不能服用，此外，鹼性石（如鹿角結石）也不能服用。

尿路結石成因複雜，很難用單一因素，包括食物或藥物改變結石形成，不管吃什麼食物或藥物，最重要的仍是多喝水。

要喝多少水？其實這不是重點，有結石的人建議要達到每天尿量2500c.c.。

充足的尿液可以稀釋尿中結石成分，更可以將細小結石沖出體外。

少吃鹹的東西、多吃蔬果鹼化尿液，這些是預防尿路結石最安全、最有效又免花錢的良方。

　 　     ***怎麼吃才能預防結石 (完整版) 吃什麼？可以預防尿路結石  書田診所泌尿科主任 洪峻澤 尿路結石是民眾最熟悉的泌尿科疾病，所以對於如何預防？該吃什麼？不該吃什麼？也就特別的關心。

坊間廣泛流傳著像是：吃化石草、喝啤酒、少吃鈣質、甚至不要喝奶茶…等等的說法，不但沒有科學根據、反而是錯誤的。

尿路結石約80%含有鈣質，其主成分以草酸鈣和磷酸鈣最常見，研究發現：結石病患其”尿中的含鈣量”的確偏高，但是希望藉著少吃鈣質，來減少尿中鈣質、進而減少結石的產生，是很難達到效果的。

正常人每天要攝取1000mg（即1公克）的鈣質。

血中的鈣質，會從腎臟的腎絲球過濾至尿液，但是有98-99%的鈣質會被再吸收，真正從尿中流失的鈣質只有1-2%。

每天從尿液流失的鈣質若超過300mg，在醫學上稱為「尿鈣過高」，就容易罹患尿路結石，所以減少「尿鈣過高」，是預防尿路結石的首要課題。

然而只有部分的人（約30%）可藉由減少吃鈣來緩和「尿鈣過高」的現象，在醫學上稱為「食物依賴型」尿鈣過高；但是，是否真的能減少尿路結石的產生，卻仍需長時間的觀察，至今尚無明確結論。

其他型態的「尿鈣過高」如：滲漏型、食物非依賴型、磷漏型、骨質再吸收型….等等，即使減少吃鈣質，也無法改善尿鈣過高的現象，當然也就更無法減少尿結石的產生了。

有一個少為人知的現象，就是「多吃鈣質」可以減少尿中的草酸，因為在腸胃道中，鈣會先和草酸結合、直接從糞便中排出。

反之，減少吃鈣則反而增加草酸的吸收。

另一個需要慎重考慮的課題是：減少吃鈣會有明顯且立即的反效果，就是骨質疏鬆症，尤其是更年期的女性和老年人。

骨質疏鬆的後果，特別是老年骨折，其嚴重性絕對超過尿路結石。

因此，泌尿學界只有針對「食物依賴型尿鈣過高」、而且嚐試其他方法無效（如下述）、仍復發尿路結石的病患，才會建議審慎的少吃鈣質。

少吃鈣的缺點這麼多，要預防結石難道就真的束手無策嗎？其實不然。

前面有提到，腎臟中的鈣質98-99%被再吸收，僅有1-2%從尿中排出，這點正是預防尿路結石的關鍵。

我們發現，酸化尿液、鹽分（即鈉離子）和男性荷爾蒙會增加鈣質從尿中流失；反之，鹼化尿液和女性荷爾蒙則會減少鈣質從尿中排出。

荷爾蒙這個因素，更可以解釋為何男性尿路結石是女性的2-3倍，所以預防尿路結石的黃金準則有二，就是：一少吃鹽巴，二鹼化尿液。

國人的飲食通常鹽分太多，平均每天高達10公克以上，世界衛生組織WHO的建議量：每天只能6公克，所以”少吃鹽分”，除了可以預防尿路結石，對高血壓、水腫、腎臟病、心臟病及肝臟疾病都有所助益，可以說是養生的第一步。

第二步、如何鹼化尿液呢？酸鹼的界定，不是食物本身的酸鹼度，因為我們的小腸會先分解食物、然後再根據體內的狀況、選擇性的吸收酸或鹼，多餘的由糞便排出。

身體利用代謝後的酸有許多種：含碳酸，會經由肺臟、以二氧化碳的形式排出；其他的酸，通常含氮、磷、硫...，則由尿液排出。

所以體內的酸鹼度，包括血液、組織液，必定維持在PH7.4的衡定；高於pH7.45就是鹼中毒，低於pH4.35就是酸中毒；絕對沒有可以讓身體變酸或變鹼的食物。

坊間流傳可以讓身體酸化或鹼化的食物或商品，都是錯誤的；只有”尿液的酸鹼度”是可以改變的。

為了維持體內pH7.4的衡定，身體過多的酸或鹼要排出體外，”改變尿液的酸鹼度”才是預防尿路結石的著力點。

哪些食物可以鹼化尿液呢？多是蔬菜水果類；即使嚐起來是酸性的，像是橘子、檸檬、番茄等，但經過身體吸收代謝，卻會使尿液鹼化；肉類等高蛋白食物則會使尿液酸化；但都不會影響血液的酸鹼度。

常見的蔬果中，有兩種會使尿液酸化：蔓越梅和維他命C。

研究發現，大量的維他命C，超過每天2-5gm，容易得結石。

蔓越莓雖能預防尿路感染，但酸化尿液卻容易結石。

草酸在尿路結石的角色又是如何？體內的草酸只有1/10來自食物，9/10是身體新陳代謝的產物，要靠減少攝取來降低體內草酸含量是很難達成的。

再者，草酸廣泛的存在綠色草本植物中（即是蔬菜），不吃蔬菜的問題肯定更大。

倒是要提醒讀者，食物中草酸含量最多的是茶和維他命C，所以若嗜喝茶，也需要多喝水，維他命C則不要過量。

國人喜歡吃藥，特別是「保養的藥」，但醫學証明真能預防結石的葯只有兩種：一是檸檬酸鉀，另一是thiazide利尿劑。

後者有嚴格的使用標準，民眾絕不可亂用。

檸檬酸鉀有三個作用：1.鹼化尿液，所以尿酸結石和酸性石都有效。

2.可直接和尿中鈣質結合，減少含鈣結石。

3.是強力的結石抑制劑，可抑制草酸鈣形成結晶結石。

但此藥因含鉀，所以心臟衰竭、腎不好的人不能服用，此外，鹼性石（如鹿角結石）也不能服用。

尿路結石的成因複雜，很難用單一因素（包括食物或藥物）來改變結石的形成，不管吃什麼食物或藥物，最重要的仍是多喝水。

病人都會問，要喝多少水，其實這不是重點，重點是要達到每天尿液2500c.c. 的目標。

充足的尿液可以稀釋尿中的結石成分，更可以將細小結石沖出體外。

食療則是：1. 少吃鹹的東西，2. 多吃蔬果鹼化尿液。

這就是預防尿路結石最安全、最有效又免花錢的良方。

　 　 　 七、含鈣結石的後續治療 真正能對後續治療或結石預防有幫助的，就要做血液和尿液的代謝物分析。

所謂「代謝分析」就是要看看是否尿液中鈣、磷、草酸……過多了，或者檸檬酸根少了;或者血液中的物質增減了，這套繁複的代謝分析必須抽血、收集二十四小時小便；必要時還需先給予高鈣、低鈣或限鈉飲食，再抽血驗尿，這樣可以發現高達九成的鈣石患者的確有代謝上的異常（如表一）。

根據各項異常，「理論上」各有特定的食物禁忌和藥物可配套，以矯正代謝上的異常，這樣「理論上」就可以預防含鈣結石了。

表一相信沒有幾個人能看得下去（看得懂的該是天賦異稟了），筆者是精讀推敲再三才能熟記，何況一般民眾。

又為何連續用了兩次「理論上」呢？ 首先，代謝分析是一種非自然狀態的結果，試想有誰會故意吃鈣又限鈣又限鈉，而且要持之以恆如一日，果真如此，何時才會產下一粒「舍利子」都還在定之天呢。

第二：有誰能嚴格遵守各項代謝異常所推演出的配套「戒律」呢？比如最常見的第二型「食物攝取鈣質過多」造成的尿鈣過高患者，必須限鈣（正常人應每天攝取鈣質一公克），那麼要限多少？限多久？有沒有副作用？會不會顧此失彼（例如反而加重骨質疏鬆症）？即使真要限鈣，除了牛奶乳酪，肉類亦富含鈣質，是不是為了結石改為吃素？其實蔬菜水果也富含草酸，在種種限制下，日子怎麼過？ 第三：以現在醫學水準，對小結石的治療應是十分有把握的，結石患者在治癒後，若能每年追蹤一次，即使再長結石，應也是小結石，處理應該沒問題。

所以站在可行性、有效性和經濟效益立場，泌尿醫學界並不主張對所有結石患者做全面性的代謝分析，只有對兩側或復發的結石患者才做，因為比較符合成本效益，也比較容易篩選出有意義的異常。

表一含鈣結石的代謝分析結果 一、尿中鈣質過高（大於300mg/天） 1. 吸收性尿鈣過高（佔70﹪）；腸道吸收鈣量增加 第一型（15﹪）：和食物鈣量無關 第二型（50﹪）：和食物鈣量有關 第三型（5﹪）：腎無法吸收磷質，導致尿鈣增加 2. 腎性尿鈣過量：腎無法吸收鈣質，導致尿鈣增加 3. 副甲狀腺功能亢進 二、尿中草酸過高（大於40mg/天） 1. 遺傳性 2. 含草酸食物攝取過量 3. 腸道吸收草酸過量 三、尿中尿酸過高（大於600mg/天） 四、尿中檸檬酸根過低 五、其他 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 八、尿酸結石的後續治療 尿酸結石患者如果有「尿中酸性過高」（大於600mg/天）或「血中尿酸過高」（男性高於七 .五mg/dl，女性高於七.○mg/dl，又稱高尿酸血症）的現象，在治療結石後，則必須有配套的後續治療，不然極易再長尿酸結石。

方法有三： 1. 少吃高嘌呤的食物 如表四，正常人每天約攝取六○○至一○○○毫克的嘌呤，尿酸結石患者應限在每天三○○毫克以下。

表二 食物之嘌呤（purine）含量 1.     低嘌呤食物（小於25mg/每百公克食物） 乳類、蛋類、五穀類、蔬果類、海參、海蜇皮。

2.     中嘌呤食物（25~150mg/每百公克食物） 雞、鴨、豬、牛肉類、旗魚、黑鯧、鯉、鱔、秋刀魚、鮑、鰻、蟹、魚丸、烏賊、豆類（黃豆除外）。

高嘌呤食物 肝臟、白鯧、虱目魚、吳郭魚、白帶、草蝦、牡蠣、蛤、蚌、干貝、魚皮、魚干、黃豆、香菇、紫菜。

2. 服用降尿酸藥物 一般是用Allopurinol，可減少體內尿酸的產生；Benz bromarone或Probenecid雖可降低血中尿酸，但反而增加尿中的尿酸排泄量，並不適於尿酸結石病患。

3. 服用檸裱酸鉀（Urocit－k或U－citra） 可以鹼化尿液，溶解結石（是目前唯一有效的化石藥），並抑制結石長大。

當然充足的飲水，維持至少每天二千西西尿液，更是絕對必須的。

九、鹿角狀（感染性）結石的後續治療 持續的尿路感染才會產生這種磷酸氨鎂結石，故又稱感染性結石；又因結石生長快速，會充滿整個腎孟和腎盞，外形似鹿角，又稱鹿角狀結石。

這是最難處理的結石：不管用開刀，或是經皮腎臟鏡取石（ENL），或是電震波（PCNL），治療後最重要的事就是持續服用抗生素，務必完全治癒尿路感染，否則只要感染還在，註定很快就復發。

十、膀胱和尿道結石 絕大多數的膀胱和尿道結石，是腎結石經由輸尿管掉下來的，如果沒有排出，就會往膀胱裡坐大，造成「繼發性膀胱結石」，但排尿不順或膀胱內有異物存在，也可能結石，稱為「原發性膀胱結石」。

排尿不順多導因於中風、巴金森氏症、脊髓受傷的癱瘓病人、尿道狹窄或攝護腺肥大；膀恍內異物則種類繁多，如導尿管的碎片、自慰時從尿道放進的小東西（如迴紋針、牙籤、髮夾、筷子……）。

原發性膀胱結石常長得又快又大，又因為結石在膀胱裡滾來滾去，多呈圓球或橢球狀，且會刺激膀胱並合併尿路感染。

如果結石小於○．五公分，則多可自行排出；大於一公分則排不出而在膀胱裡養大；不大不小的膀胱結石較麻煩，因為會卡在尿道，造成疼痛和尿滯留，只有掛急診了。

膀胱結石是不用體外電震波碎石（ESWL）的，因為太貴；目前多是經膀胱鏡用體內碎石法；但如果結石大逾貢丸雞蛋，手術取出還是比較乾脆。

尿道結石則必定是急症（疼痛或尿滯留），處理方法是用膀胱鏡將其推回膀胱，再在膀胱內將其擊碎。

十一、結語 尿路結石這個泌尿科最常見的疾病，其確切的致病原因雖仍未被完全了解，但治療技術的精進已使泌尿醫師幾乎能治癒所有的結石，唯一無能為力的是；如果結石阻塞太久，則受損的腎功能將無法恢復，如果能養成定期體檢和定期追蹤的習慣（只要驗個小便、照張X光片KUB），這種遺憾就能減到最少。

另外，在日常生活飲食方面也不必再有那麼多禁忌，諸如牛奶、硬水、茶、啤酒和維生素C的問題，在看完本文後，應有一個可以明確遵循的依據，也可不必再道聽塗說或盲目地找尋化石草。

唯一再三叮嚀的就是多喝水。

多喝水不僅可讓剛形成的細小結石排出，更是預防結石的終極絕招，至於怎麼喝水，也是有學問的，請看Q&A(7)。

Q&A (1)尿路結石，哪一種療法最好 萬一罹患結石，病人最關心的就是「要不要治療」？「那一種療法最好」？泌尿醫師的職責就是解答這道題目並採取行動，其步驟和策略加下： 喝水和等待：小於○．五公分的結石，多喝水和運動，有可能自行排出，一般可觀察二至四週，者不排出再積極處理，但對持續絞痛或阻塞嚴重（已引起水腎）的輸尿管結石，應儘早治療。

體外電震波碎石治療（ESWL）：腎臟和輸尿管上段的結石，以ESML為首先考慮，因為ESWL的痛苦最少且安全性最高。

但如果腎結石大於二公分，最好先在輸尿管裡放一條雙J導管：以預防碎石排出時堵塞輸尿管。

輸尿管結石有人主張先放J導管，或用導管將結石頂回腎孟，有的則直接碎石治療，但碎石成功率都比腎結石低。

經輸尿管體內碎石：對於輸尿管下段的結石，根据全球許多國家和醫院的經驗，發現使用ESWL或經輸尿管鏡體內碎石，其效果一樣好，這是因為內視鏡容易到達輸尿管下段之故。

經腎臟鏡體內碎石（PCNL）：用於三至四公分以上的腎結石，因為ESWL可能很多次都還打不碎，故先PCNL取出大部分結石，若有餘石，再用ESWL。

直接開刀取石：大於四至五公分的腎結石或大於一．五至二公分的輸尿管結石，直接開刀取石可能是最好的辨法，因為石頭越大越好開（很容易就可找到石頭）；最好不要「死不開刀」，勉強用ESWL，結果原本一顆大石頭，變成很多小石頭，等要開刀時根本拿不乾淨。

以上祇是一個原則，主要是考慮結石的大小、位置和崁頓與否，但醫師的判斷、醫院的設備和病人的意願也很重要；唯有具備起碼的醫學常識，和醫師充分溝通，信賴醫師的專業，才能得到最好的治療。

Q&A (2)鈣和草酸的「馬扁之爭」 80%的結石是含鈣結石，其中草酸鈣是最主要的成份（占七成），所以有必要對草酸鈣深入了解，當然對鈣和草酸的來源和代謝更不可不知。

「鈣」是人體最重要的礦物質之一，除了骨骼和肌肉需要鈣，心臟收縮、神經傳導、賀爾蒙的調節……，幾乎所有的生理現象都需要鈣質，所以鈣質在血中維持一個精準的穩定範圍八．八至一○．四mg/dl；庫存則在骨骼，可機動調節，平均每天排出一○○○毫克，其中八○○毫克由糞便排出，只二○○毫克由尿液排出。

鈣質的唯一來源是從食物攝取，所以常人每天應攝取一○○○毫克鈣質，孕婦、哺乳、小孩和老人則應攝取更多，其目的是為了生長和預防骨質疏鬆症。

有三種賀爾蒙負責體內鈣質的穩定：1. 副甲狀腺素；2.抑鈣素（calcitonin）和3.維生素D。

若每天尿中排出鈣質超過三○○毫克，就稱為「尿中鈣質過高」，是造成結石的主因。

「草酸」則不是人體所必須，尿中的草酸也是從血液經腎臟排泄而來，正常每天應不超過四○毫克。

血中草酸的來源有二： 少量由攝食而來：草酸含量較高的食物有綠葉蔬菜、柑橘、檸檬、葡萄、梅、小紅莓、杏仁、腰果、茶、可可、碳酸飲料、咖啡和啤酒，易使尿中草酸變高。

主要在體內形成（內生性草酸）：體內的glyoxalic和ascorbic acid（抗壞血酸，就是維生素C），可經酵素轉變成草酸。

遺傳性草酸過高症就是這過程出問題。

「草酸鈣」的溶解度極低，當尿中的鈣或草酸超過標準值，就容易形成草酸鈣結石，其中草酸又比鈣更具決定性。

尿中草酸量由三十五毫克增加到三十八．五毫克（增加10%），對形成結石的影響，相當於尿鈣由二○○增加到四○○毫克（增加100%），基於「擒賊先擒王」，控制草酸鈣結石應從草酸著手，而非鈣質。

那麼又要如何減少尿中草酸呢？ 前面提到血中和尿中的草酸主要來自「內生性草酸」，其中一種前驅物質「抗壞血酸」其實就是維生素C，國人嗜食維他命，尤認為C養顏美容，越多越好，其實是錯的；研究顯示，每天吃維生素C五公克（相當於十杯橘子汁）會增加結石罹患率。

草酸的另一來源腸胃道，其吸收率是很低的，僅10%，大部分食物裡的草酸都從糞便排出；只要不拼命地吃高草酸食品，尤其是茶和咖啡（還有內生性草酸的前身－維生素C），很少因攝取過量而得結石的。

但當有腸炎或小腸太短時（如肥胖病人做小腸繞道手術，或因病或外傷切除一大段小腸），情形就不一樣了。

由於脂肪的吸收變差，多餘的脂肪會吸附鈣質；腸內的草酸少了鈣質的結合反而易被吸收，造成血中和尿中草酸過高，進而結石。

這種病人光少吃草酸食物是不夠的，反而要多吃鈣和維生素B 6，並服用cholestyramine（強力吸附劑）以吸附腸內草酸，減少吸收。

Q&A (3)結石病患可以喝牛奶嗎？ 請先看Q&A (2)鈣和草酸的「馬扁之爭」 如果您一路走來，答案應已了然於胸了。

尿路結石雖然80%含有鈣，但其成因真是千頭萬緒，撲朔迷離；雖然醫界已有相當的了解，但因果關係卻錯綜複雜，實在很難僅控制單一因素，便能減少結石的發生。

以草酸鈣結石（占所有含鈣結石的八成）為例，我們更發現：控制草酸比控制鈣質更重要（請見專欄－鈣和草酸的馬扁之爭）；甚至因腸炎造成「尿中草酸過高」的患者反而要多補充鈣質呢。

所以對於初患結石的病人，不必忌喝牛奶；有「骨質疏鬆症」疑慮的人同樣要補充鈣質，只是別忘了同時多喝點水，對復發的結石患者，最好做代謝分析，看有無潛在的代謝病因，才能對症治療。

Q&A (4)硬水會導致尿路結石嗎？ 很多人都深信「水質」是尿路結石的罪魁禍首，這的確是蠻合乎邏輯的思維；但「水質」的範圍太大，水質不好是指細菌、礦物質、重金屬，抑或有毒物質？這些都需再研究才能確定，但若單從「硬水」而言，則硬水是不含增加結石的發生的。

所謂「硬水」是指水中含有碳酸氫鈣或鎂，尤其是碳酸氫鈣，超過一○○ppm（小於五十ppm是軟水，五十至一○○ppm為略硬水）。

碳酸氫鈣受熱就變成碳酸鈣，可飄浮在水面或附著在鍋具形成「鍋垢」，因為碳酸氫鈣可藉加熱煮沸來去除，故稱為「暫時硬水」。

若是水中含有的鈣、鎂是來自氯化物或硫酸鹽，則無法用煮沸法來排除，稱為「永久硬水」。

一般的飲用硬水多是暫時硬水，煮沸過濾就可排除鈣鹽，但即使末煮沸，其鈣質濃度也是很低的，前述ppm是個很小的單位（ppm, partspermillion，百萬分之一濃度，也就是lmg/ml=1000ppm），普通牛奶的鈣濃度約一○○○至一五○○ppm，所以硬水中所含的一○○ppm鈣，實在是小巫見大巫，礦泉水內的鈣質就更微乎其微了。

「硬水」的壞處主要是工業用途方面；鍋垢是熱的不良導體，會耗費燃料和加熱不均勻，且鹽類離子會產生不必要的化學反應，所以對水質要求較高。

既然喝牛奶不會增加尿路結石，硬水和礦泉水也不會。

Q&A (5)尋尋覓覓化石草（藥） 如果有「化石藥」可以讓頑石溶化，病人從此免開刀、免碎石，那麼信耶穌的必定上天堂；信佛陀的必定得道昇天，永離六道輪迴；凡人也一定得諾貝爾醫學獎。

所以有「秘方」的話趕「秀」出來吧！ 要讓結石溶化，醫學上目前唯一可行的就是「酸鹼中和法」; 酸性石要鹼化尿液；鹼性石則要酸化尿液；又因人體無法承受強酸強鹼，只能用弱酸弱鹼。

目前，鹿角狀結石（鹼性）可用酸性溶液（如Hemiacidrin或，Suby’s溶液）來沖蝕，但只限於手術治療後的餘石（可能需數週到數月），末手術的原石長數公分，是無法用弱酸液溶解的。

而且酸液要直接注入腎內結石處，所以 要從腰部插管子到腎臟內才行。

其缺點除了曠日靡久外，極易引起細菌感染（從插管處跑入細菌）。

尿酸結石是酸性石，沖蝕液是鹼性液（如碳酸氫鈉NaHCO3或THAM溶液），沖蝕法也必需要插管子，所以缺點也一樣。

但尿酸結石的確有口服化石菜－檸檬酸鉀，但要同時併用降尿酸藥物，且要數個月才可能見效。

酸鹼中和化學療法，因效果慢、易感染，只用於碎石後的輔助治療，且只對鹿角狀和尿酸結石有效；對佔結石總數80﹪的含鈣結石則無效；也就是說：含鈣結石沒有化石菜。

如果真的想吃藥，有一種藥可以嘗試；那就是「檸檬酸鉀」。

前面已提過，檸檬酸是目前研究最透徹也最重要的「結石抑制因子」，它有三個作用：一、鹼化尿液，所以可以中和尿酸結石；二、可和尿中鈣質結合；三、最重要是可以抑制結石的結晶產生。

根據尿液代謝分析的研究顯示：尿路結石病患中，19至67﹪有「尿中檸檬酸過低」的現象，所以對身上有餘石的病患，服用檸檬酸鉀可能就是唯一的選擇。

但檸檬酸鉀也不是漫無禁忌的萬靈丹，因為它含鉀，所以心臟或腎臟不好的人不可使用；另外它可鹼化尿液，所以鹿角狀結石（鹼性石）的病患絕對不能服用，服用反加速結石變大。

Q&A (6)喝啤酒或茶，能讓結石排出嗎？ 幾乎每個結石患者都「知道」要喝啤酒，可見耳濡目染的「傳統」或「傳說」的威力實在不容小覷，但真的是正確嗎？ 喝過啤酒的人都知道 尿尿真多。

的確，酒精有利尿效果，所以使尿量增多；但啤酒喝多會酒後亂性（至少會頭昏腦脹，無法工作）、會尿酸上升，會傷肝（嚴重者是酒精性肝炎），另外還會肥胖（啤酒的酒精濃度4.5%，每一○○毫升含熱量十八卡，喝一瓶罐裝啤酒三五○毫升六十三卡，相當於一片土司）。

所以喝啤酒除了讓尿尿變多，其實是有很多害處的。

那麼改喝茶如何？茶含茶鹼，也有利尿作用，使尿量增加；也含咖啡因，有提神效果，但有人晚上喝茶就睡不著；另外茶含有草酸，會使尿中草酸含量 結石絞痛則突然發生，痛得冷汗直流，坐立難安，還會惡心嘔吐，很少人能熬得過不看急診的。

Q&A(7) 喝多少水才能預防尿路結石 尿路結石是成年人最好發的尿路疾病，在接受治療取出結石後（不管是自動排出、體外碎石、體內碎石或手術治療），病人最關心的問題就是如何預防？由於結石的種類和造成尿路結石的原因很多，很難用單一因素來影響或預防結石的產生，目前泌尿醫學界唯一一致的結論就是要多喝水。

至於喝多少水才算足夠呢 ? 原則是要依排尿的量來增減，理論上要達到每天兩千西西的小便才算標準。

除了足夠的喝水量，喝水的時間也要注意，人體有三個時段容易缺水而導致尿量減少，第一，運動後大量排汗會尿量減少；第二，每餐飯後約兩小時左右，體內的合成作用已經變緩，會使身體處在相對缺水的狀態(註:合成作用會釋放水份)，因此要在此時多攝取水份；第三，晚上睡覺等於長時間沒有進食，身體容易缺水，所以要睡覺前一杯水，而且半夜醒來如廁時再加一杯水，如此才能達到每天兩千西西的尿量。

總之，持續適量的飲水比久久猛喝一次水有效，這是目前預防尿路結石最有效的通則，坊間流傳諸如化石草、喝啤酒,....都是沒有根據甚至是錯誤的，尤其是化石草，必須考慮腎臟毒性，否則結石化不掉，卻先把腎臟弄壞就得不償失了。

喝啤酒也是錯誤的，除了會造成肥胖和酒精性肝炎，還會引發尿酸過高。

我常給病人的一個比喻：「水溝不通是用水沖，不是倒 ”通樂”」，只要安全便宜的水，就能達到流水不腐（預防結石）的效果。

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