死胎病因、預測及分娩處理

死胎病因及管理

摘要：死胎的主要原因包括妊娠前母體疾病，如糖尿病，以及妊娠期併發症，如產前出血、妊娠期肝內膽汁淤積症、胎兒生長受限、單絨毛膜雙胎、感染等。

臍動脈彩色超聲都卜勒有助於預測死胎病因。

小劑量阿司匹林（60～80 mg）有助於預防高危妊娠孕婦發生子癇前期及其他不良圍生期結局。

死胎屍檢、胎盤病理檢查和胎母出血檢測等是死胎病因檢查的基本手段。

死胎（stillbirth）是指胎兒在娩出前死亡，表現為娩出後無任何生命跡象，即無呼吸、心跳、臍動脈搏動或自主肌運動。

WHO規定早期死胎指死胎體重≥500 g或妊娠滿22周或身長≥25 cm。

晚期死胎指死胎體重≥1000 g或妊娠滿28周或身長≥35 cm，體重較孕周更優先考慮。

不同國家和地區有關死胎孕周和體重的定義不同，WHO規定死胎的診斷孕周為妊娠滿28周，出生體重≥1000 g[1]；美國婦產科醫師協會（ACOG）規定死胎的診斷孕周為妊娠滿20周，出生體重≥350 g[2]。

國內習慣將在臨產前胎兒死亡稱為死胎，臨產後胎兒死亡稱為死產，而國際上將出生前的胎兒死亡統一稱為死胎。

妊娠滿28周到出生後1周這段時期定為圍生期，晚期死胎是圍生兒死亡的重要組成部分。

1、導致死胎的病因包括以下幾個方面。

1.1感染

包括細菌、病毒、弓形蟲和梅毒等，其中細菌感染包括闌尾炎、胰腺炎、肺炎、細菌性痢疾和膿毒症等；病毒感染包括巨細胞病毒、風疹病毒、皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、細小病毒B19和甲型 H1N1流感病毒。

由感染導致嚴重母體疾病和胎盤感染，胎兒缺氧或先天畸形引起死胎。

1.2妊娠合併症或併發症

包括高血壓疾病、心臟病、糖尿病、甲狀腺疾病、慢性腎病如腎病綜合徵、肝病如妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝內膽汁淤積症，自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合徵、遺傳性易栓症、紅細胞同種異體免疫、血小板同種異體免疫和早產等均可導致死胎。

1.3胎盤和臍帶異常

引起死胎的胎盤和臍帶異常包括母胎出血、胎盤異常（包括胎盤血管前置和胎盤早剝）、臍帶異常（包括帆狀植入臍帶、臍帶脫垂、臍帶閉塞、單臍動脈、臍帶纏繞）和多胎妊娠胎盤異常（包括雙胎輸血綜合徵和雙胎逆轉動脈灌注等）。

1.4胎兒疾病

包括細胞遺傳學異常如Turners綜合徵、21三體綜合徵、18三體綜合徵和13三體綜合徵，以及羊膜帶綜合徵和中樞神經系統缺陷等。

導致死胎的危險因素包括高齡、肥胖、吸菸、既往死胎史和無規範產檢。

胎兒急性或慢性缺氧是除胎兒先天異常外死胎髮生的主要原因。

胎盤是胎兒營養和氧的惟一來源，許多死胎髮生與胎盤源性疾病相關，胎盤源性疾病主要包括子癇前期、胎兒生長受限、胎盤早剝和早產等。

胎盤源性疾病由胎盤和滋養細胞發生、發育異常引起的胎盤缺血、缺氧引起，主要表現為胎盤體積、形狀、重量異常和功能障礙。

滋養細胞浸潤能力不足和子宮螺旋動脈重鑄障礙是胎盤源性疾病發病的重要環節，具體包括：(1)蛻膜部分螺旋動脈相關重鑄。

(2)動脈內滋養細胞遷移。

(3)滋養細胞浸潤和子宮肌層相關重鑄。

(4)螺旋動脈再次血管內皮化。

螺旋動脈的重鑄始於妊娠初期並一直持續到妊娠28周，滋養細胞浸潤和子宮螺旋動脈重鑄期間任何一個步驟出現問題，均可引起不同程度的胎盤著床缺陷而導致妊娠期併發症的發生[3]。

2、預測和預防

2.1超聲影像監測

Porat等[4]按中孕期超聲檢查，將研究病例分為：高危組：超聲測量最大胎盤厚度值中位數55 mm，波動範圍40～75 mm；中危組：超聲測量最大胎盤厚度值中位數27 mm，波動範圍22～41 mm；低危組：超聲測量最大胎盤厚度值中位數26 mm，波動範圍23～36 mm。

高危組的不良圍生期結局發生率和胎盤大體病理特徵性改變發生率顯著高於中危組及低危組。

中孕期妊娠超聲測量最大胎盤厚度異常增加提示胎盤發生病理改變，與嚴重的不良圍生期結局相關。

病理觀察顯示，胎盤增厚是由於胎盤含母血的絨毛間隙過度膨脹，但胎盤有功能的絨毛組織並未增加。

超聲檢查還可測量羊水指數和胎動，評價胎兒狀態。

對不同類型高危妊娠選擇不同監測策略，單絨毛膜雙胎在孕16～26周可能發生雙胎輸血綜合徵等，宜每2～4周進行超聲監測。

2.2超聲都卜勒監測

有研究分析包括 10 225例孕婦的16個研究結果，結果顯示對高危孕婦應用都卜勒監測可降低圍產兒死亡率，監測組和對照組圍產兒死亡率分別為1.2%和1.7%,提示對高危妊娠孕婦應用都卜勒超聲能降低圍產兒死亡率[5]。

通常監測子宮動脈、胎兒臍動脈和大腦中動脈血流。

在孕早期和中期監測子宮動脈血流可預測子癇前期、胎兒生長受限和不良妊娠結局。

2.3胎動監測

胎動異常包括胎動減少、增多或規律改變，孕婦感覺胎動異常與死胎髮生率增高有關，胎動異常妊娠存在胎盤缺氧的病理和超聲影像學改變以及超聲都卜勒胎兒臍動脈改變。

孕婦感覺胎動異常還與不良妊娠結局發生相關。

胎動監測對預防死胎和其他不良妊娠結局有重要意義。

2.4胎心電子監護

大多數醫院在產前常規開展胎心電子監護，並將其和超聲影像學監測、超聲都卜勒監測和胎動監測聯合應用。

儘管現有研究沒有證明產前胎心電子監護可降低死胎髮生率，但作為聯合監測方法之一，產前胎心電子監護在高危妊娠監測方面仍有其不可取代的價值[6]。

2.5抗凝治療

有研究觀察超過20 000例孕婦口服小劑量阿司匹林（60~80 mg/d）預防子癇前期及其對妊娠的影響，發現在高危患者口服小劑量阿司匹林可改善妊娠結局。

小劑量阿司匹林單獨或聯合肝素(或低分子肝素0.4 mL/d)對預防其他胎盤源性疾病如胎兒生長受限、妊娠期抗磷脂綜合徵和反覆流產或死胎也有一定作用[7]。

抗凝治療宜儘早開始，為降低胎兒畸形發生風險，在妊娠早期可選擇肝素，在妊娠中後期選擇口服阿司匹林。

3、死胎病因評估Korteweg等[8]對1025例死胎的研究表明，胎兒出血、屍檢、胎盤病理檢查和遺傳學異常的比例依次為11.9%、51.5% 、89.2% 和11.9%。

對確定死胎病因最有價值的檢查依次是胎盤病理檢查、屍檢和細胞遺傳學分析。

Pinar等[9]研究518例死胎胎盤和1200例活產胎盤發現，在死胎和活產病例中，單臍動脈分別占為7.7%和1.7%，臍帶帆狀附著分別占5%和1.1%。

死胎胎盤的病理特徵包括：瀰漫性終末絨毛不成熟、炎症（如急性絨毛膜羊膜炎）、絨毛膜板血管退行性變、胎盤後血腫、胎盤絨毛血栓形成、胎盤梗塞、胎盤纖維素沉積、胎兒血管血栓、無血管絨毛和絨毛水腫等。

對死胎胎盤病理檢查發現，早期死胎炎症及胎盤後血腫常見，晚期死胎胎盤血栓病常見。

在早產活產胎盤中，炎症病變尤其常見。

有條件的醫院需要對死胎病因開展以下評估：

（1）胎盤病理。

（2）死胎屍檢。

（3）感染檢測。

（4）染色體核型和基因分析。

（5）抗磷脂抗體綜合徵和遺傳性易栓症。

（6）母胎出血檢查。

（7）通過超聲或其他影像學檢查發現子宮畸形。

（8）通過CT檢查和核磁共振檢查可發現胎兒結構異常。

4、死胎的分娩處理死胎一經診斷要及時處理，原則是保障孕婦安全，選擇適當方法終止妊娠。

無引產禁忌證者可採用攝護腺素、縮宮素、水囊或依沙吖啶引產，對子癇、子宮破裂和胎盤早剝等危重病例短時間不能經陰道分娩者則需剖宮取胎，術中應根據具體情況決定是否需要同時切除子宮。

對晚孕期前胎盤覆蓋子宮頸口和瘢痕子宮孕婦的死胎處理需個性化，對曾有子宮下段橫切口剖宮產者，在充分溝通和知情選擇後，可以選擇引產；對晚孕期前（特別是妊娠20周以內）胎盤覆蓋子宮頸口的死胎，在充分溝通和知情選擇後，可以選擇引產，選擇引產的病例需要做好隨時開腹手術準備，這些孕婦也可選擇剖宮取胎終止妊娠，對所有死胎病例，原則上宜儘量避免剖宮取胎[2]。

對家屬和產婦提供心理諮詢，預防抑鬱症，按常規對產婦隨訪。

5、對再次妊娠分娩的建議再次妊娠前應進行妊娠前檢查，包括：孕前諮詢和檢查；複習病史，重點為生育史和與既往死胎可能相關的疾病史；評估既往死胎病因；評估再次妊娠死胎風險；評估再次妊娠發生產科合併症的風險；戒菸、戒酒並停止接觸或暴露於有毒有害物質；肥胖者減肥；有家族遺傳病史者須進行遺傳諮詢。

再次妊娠後規範產檢,重點包括：在早孕期，根據超聲確定孕周；在孕11～13周行超聲胎兒頸項透明帶厚度(NT)篩查；早孕期血清唐氏綜合徵篩查；糖尿病篩查；梅毒血清學篩查；對有指征者檢查抗磷脂抗體或血栓形成傾向。

在中孕期，孕18～25周行超聲胎兒結構篩查；中孕期血清唐氏綜合徵篩查；孕22～24周行子宮動脈都卜勒超聲臍帶血流檢查。

在晚孕期，自孕28周起，定期檢查彩超，以排除胎兒生長受限；自孕28周起自數胎動；自孕34周起行胎心電子監護，對有指征者檢查時間可提前1～2周。

分娩時機和方式尚無一致意見，有專家建議對經羊水穿刺檢查證明胎兒肺部已發育成熟者可在孕39周後引產。

關注「樂孕佳」微信，孕育資訊、信息、技巧隨時看，孕育問題隨時問，全國孕育健康專家在線解答。

樂孕佳，讓您的憧憬成為現實！

www_leyunjia_com（←長按複製微信號）