新型口服抗凝藥達比加群酯能否改善非瓣膜性房顫相關卒中患者的抗凝治療？

新型口服抗凝藥達比加群酯能否改善非瓣膜性房顫相關卒中患者的抗凝治療：來自上海的一項住院登記研究

作者：Feng-Di Liu, Rong Zhao, Xue-Mei Wang, et al.

來源：Does novel oral anticoagulant improve anticoagulation for non-valvular atrial fibrillation associated stroke: An inpatient registration study in Shanghai. Chronic Diseases and Translational Medicine, 2015, 1(4):203-209.

房顫是臨床上常見的持續性心律失常。

據估計，到2050年亞洲將有7200萬房顫患者，是歐洲和美國患者總和的兩倍。

中國有近800萬房顫患者，他們發生缺血性腦卒中的風險要高5倍。

20%以上卒中的病因是房顫，其死亡率是無房顫患者的2倍。

栓塞性腦梗死相關的房顫可通過口服抗凝藥來預防。

非瓣膜性房顫（NVAF）是一種與風濕性心臟病、人工瓣膜置換和瓣膜修復無關的房顫。

根據最近的指南，有卒中風險的NVAF患者應該服用華法林或新型口服抗凝劑治療（NOACs）。

在NOACs引進之前，華法林在美國的使用率為66.8%，澳大利亞為65.2%，歐洲為63.9%，亞太地區為39.7%，拉丁美洲為37.2%，中國大陸為16.2%-20.3%，台灣為25.1%。

華法林在中國的使用率低部分原因是由於華法林的一些缺陷，如半衰期長，起效慢，血漿蛋白結合率高，個體間代謝率不同，藥物之間以及藥物-食物之間的相互作用以及給藥頻率。

現在有4種NOACs以及相關臨床試驗結果，如RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE和ENGAGE AF-TIMI，顯示它們的效果並不亞於華法林且出血率低，那麼它們能夠改善中國NVAF相關腦卒中患者的抗凝治療嗎？

達比加群酯（DE）是中國FDA唯一批准上市的NOAC（2013年4月）。

華法林的使用在中國大陸使用率低，且國際標準化比值（INR）在2.0-3.0的比率比較低，DE有可能克服華法林的一些缺陷。

目的

本研究納入了我院卒中中心2012年4月-2014年8月110例NVAF相關的腦栓塞患者，以研究抗血栓藥物的使用情況以及DE對NVAF患者抗凝治療的影響。

NVAF通過12導聯心電圖、24小時動態心電圖（Holter）以及超聲心動圖診斷。

方法

NVAF相關卒中患者在電子資料庫中進行前瞻性登記。

隨訪過程中提取出關於抗血栓藥物使用率的數據以及不使用DE的原因。

分析患者的基線特徵、缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發作復發事件以及出血併發症的發生情況。

結果

1

基線特徵

共有110例患者納入了最終分析。

平均年齡為77.8 ± 9.8歲，女性較多（61.8%）。

平均CHA2DS2-Vasc分數為5.3 ± 1.3，房顫出血評分系統（HAS-BLED）評分是3.1 ± 0.9。

所有110例患者中，85例(77.3%)有持續性房顫，76例（69.1%）有高血壓，41例（37.3%）有糖尿病。

未使用抗栓藥物的患者患高血壓比例更高（90.5%, P = 0.046）（表1）。

2

抗凝劑和抗血小板藥物的使用率

在23.0 ± 8.4個月的隨訪期中，脫落率為6.0%，DE的使用率為9.1% (20%是150 mg一日2次，80%是110 mg一日2次)，華法林為22.7%， 抗血小板藥為49.1%。

華法林組的平均INR是2.2 ± 0.3。

抗血小板藥物組中，阿司匹林100 mg一日一次的使用率為28.2%，氯吡格雷75 mg一日一次的使用率為8.2%，阿司匹林加氯吡格雷的使用率為0.9%，西洛他唑片100mg一日2次（對於有出血性轉化的患者）的使用率為11.8%(圖1)。

在引進DE之前，華法林的使用率為28.9%（11/38）。

在2013年4月引進DE之後，華法林和DE的使用率分別為20.8% (15/72)和12.5% (9/72)。

DE未能改善抗凝劑的使用情況(P = 0.639) (表2)。

3

不使用DE的原因

未接受DE治療的患者，經濟原因是主要原因，占61.0%，其次是購買不方便（14.0%）和出血方面的擔憂（11.0%）。

6例(6.0%)患者有嚴重腎病(肌酐清除率(CrCl) <30 ml/min)），為DE的禁忌症。

2例患者(2.0%)在隨訪期間死亡，脫落率為6.0%（圖2）。

4

併發症

在使用DE的10例患者中，只有1例患者發生消化不良和胃食管反流。

2例使用華法林的患者發現便潛血，所以他們停止使用華法林，開始使用抗血小板藥物。

其他組未發生出血事件。

5

復發性缺血性腦卒中事件

截止到2015年11月，有19例復發性缺血性腦卒中事件。

抗凝劑組的復發率為20.0%(7例患者)，抗血小板藥物組為18.5%（10例患者），未使用者為9.5%（2例患者） (P = 0.570)。

此外，DE組(20.0%)和華法林組的復發率相似(20.0%, P = 1.000)。

任何組中均未發生暫時性腦缺血發作。

結論

DE或華法林的使用率在上海均較低，DE未能提高NVAF患者的抗凝治療率，主要是由於其未被醫保覆蓋。

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