引起高血壓的內分泌疾病，你了解嗎？

高血壓在生活中非常常見，可引起中風、心臟病、血管瘤、腎衰竭等疾病。

高血壓發病的原因很多，可分為遺傳和環境兩個方面。

在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/或舒張壓≥89mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。

收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。

患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低於140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓。

繼發性高血壓有一部分是因為內分泌系統紊亂造成。

作者：kongqinglin

來自澳大利亞的內分泌專家發布了內分泌相關高血壓的診療共識，詳細介紹了各種類型的內分泌原因導致的高血壓疾病，包括流行病學、臨床表現、診斷鑑別等方面，近期發表於 Endocrine Reviews 在線雜誌上。

表 1 導致高血壓的常見內分泌原因

嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤

1. 臨床表現

PPGL患者的臨床表現差異大，可能無症狀、症狀輕微或甚危及生命。

PPGLs 經典的三聯症狀包括：頭痛、大汗和心悸，通常發生在幾分鐘到1小時內，頻率可從每天幾次到每月幾次，可自發，也可因各種物理或化學觸發物引發，如全身麻醉、排尿和藥物（β-腎上腺素能抑制劑、三環抗抑鬱藥、糖皮質激素等）。

約 35% 的患者出現陣發性高血壓，有些患者甚至可能演變為高血壓危機。

這些高血壓波動和兒茶酚胺的釋放，被認為是導致心血管急症如心肌梗死、中風或心力衰竭的高發原因。

2. 篩查試驗

首先不建議進行所有高血壓的常規生化篩查。

臨床醫生應以 PPGLs 的生化檢查為基礎，尋找兒茶酚胺分泌過量的線索，尤其需考慮任何陣發症狀或危險信號。

不管血壓高低，即使輕度懷疑 PPGL 也應進行生化檢查，以免危及性命。

另外若伴有已知的 PPGLs 種系突變患者應該定期進行生化檢查。

3. 確診試驗

生物化學檢查通常應先於成像檢查，這是因為只有兒茶酚胺分泌過量的證據才能進行昂貴的成像檢查。

PPGLs 的基礎生化檢查應包括：測量血漿游離或尿分餾的甲氧基腎上腺素，這些生化檢查具有較高的靈敏度和可靠性，正常值通常排外 PPGL。

但有部分非常小的腫瘤，或伴遺傳突變但無症狀的患者可能會被遺漏。

每個實驗室應考慮患者的特異性特徵如年齡、性別，建立血漿游離和 24 小時尿分餾去甲腎上腺素的參考值，提高診斷的準確性。

比如，老年患者的血漿游離去甲腎上腺素的上限值更高，但對於甲氧基腎上腺素或甲氧基酪胺則沒有這種作用。

此外，對於有症狀患者，血漿游離或 24 小時尿分餾去甲腎上腺素的檢查結果在正常範圍內，臨床醫生可排除 PPGLs，但前提是血液取樣正確或尿液收集完整。

對於無症狀患者，如敏感性基因攜帶者，單一正常的檢查結果並不能絕對排除 PPGL；在這種情況下，最好重新檢查。

血漿游離腎上腺素水平超過上限 3 倍或 24 小時尿分餾去甲腎上腺素超過上限 2 倍，則高度提示 PPGL 的存在。

這種情況假陽性很低，但還需進一步影像學確診。

然而，重症監護病房的患者可能有假陽性升高，因此應避免重症患者的 PPGL 生化檢查。

原發性醛固酮增多症（PA）

原醛（PA）是指醛固酮生成超過身體所需，且不受腎素-血管緊張素 II 系統調節。

醛固酮過度產生導致遠端腎單位上皮鈉通道增加，引起鈉重吸收，導致高血壓和腎素-血管緊張素 II 受抑制。

此外，尿液中鉀離子和氫離子的丟失還可能導致低鉀血症和代謝性鹼中毒。

1. 臨床表現

多數 PA 患者發生高血壓，可能輕度或重度，但很少惡性。

不同患者 BP 水平差別很大，因此不能使用 BP 水平來區分這些亞型。

在 I 型家族性醛固酮增多症，高血壓表現通常會延遲，尤其是女性患者，但也可能早發且嚴重，甚至可引起出血性中風等早期死亡。

I 型和 II 型家族性醛固酮增多症的表型高度多樣。

2. 篩查試驗

內分泌協會的臨床指南建議下列患者應考慮篩查 PA，包括： BP 持續升高的患者（收縮期 BP ≥ 150 mmHg、和/或舒張期 BP ≥ 100 mmHg）；對三種常規降壓藥（含利尿劑）耐藥的高血壓（BP>140/90 mmHg）；採用四聯以上降壓藥控制 BP<140 /90 mmHg；高血壓伴自發或利尿劑誘發低鉀血症；高血壓伴腎上腺偶發性腫瘤；高血壓伴 OSA；高血壓伴早髮型超敏反應或腦血管意外的家族史（<40 歲）。

考慮到家族性 PA 的存在，該指南還建議 PA 患者的一級親屬均需進行疾病篩查。

（1）血鉀檢測：約 20%PA 患者出現低鉀血症，故血鉀檢測缺乏敏感性，僅作為篩查試驗。

然而，當出現低鉀血症時，尤其是非利尿劑引起的，則血鉀是懷疑 PA 的寶貴線索。

（2）醛固酮/腎素比（ARR）：ARR 是最可靠的篩查試驗，精確度高於腎素檢測，敏感性高於血鉀或醛固酮檢測。

ARR 升高出現在血鉀或醛固酮改變之前，然而同樣存在假陽性的情況，如：低血鉀患者、腎功能受損、絕經前期婦女，以及β-腎上腺素能阻滯劑、α-甲基多巴、可樂定或非甾體抗炎藥治療；而假陰性則常見於限鹽、並發惡性或腎血管性高血壓、懷孕女性，以及利尿劑或二氫吡啶鈣通道拮抗劑、ACEI 治療等。

其它類型的鹽皮質激素過量

1. 先天性腎上腺增生（CAH）

CAH 是一類常染色體隱性遺傳疾病，主要由於腎上腺皮質激素生物合成過程中所必需的酶存在缺陷，以致皮質醇分泌不足，從而導致促腎上腺皮質激素（ACTH）合成過多。

該病幾乎 90% 都是由 21-羥化酶缺乏引起，這並不會導致高血壓。

然而，11β-羥化酶（CYP11B1、P450c11）或 17α-羥化酶（CYP17、P450c17）的缺陷可引起鹽皮質激素 DOC（脫氧皮質酮）過度分泌，從而導致高血壓和低鉀血症。

DOC 引起的鹽皮質激素效應還能降低腎素和醛固酮的分泌。

這些突變點是常染色體的隱性遺傳，多發生於童年時期。

但是，部分酶促缺陷在成年後才出現高血壓。

2. 脫氧皮質酮激發的腫瘤

脫氧皮質酮激發的腫瘤非常罕見，腫瘤體積大，惡性程度高，但有研究報導少數腫瘤呈良性。

這些腎上腺腫瘤除了分泌 DOC 外，還能分泌雄激素和雌激素，可能導致女性的男性化或男性的女性化。

該病的典型臨床表現是：迅速、顯著的血壓升高、低鉀血症、醛固酮和腎素的低水平。

尿四氫脫氧皮質酮和血漿 DOC 水平的升高、CT 掃描顯示巨大腎上腺腫瘤有助於證實診斷。

該類患者的醛固酮分泌通常被抑制。

3. 原發性皮質醇抵抗

原發性皮質醇抵抗是一種罕見的家族性綜合徵，從而使皮質醇分泌增加，血漿皮質醇濃度升高，但無庫欣綜合徵的依據。

該病的臨床表現為高血壓、低鉀性鹼中毒、雄激素濃度升高，發病機制可能是糖皮質激素受體和皮質醇受體複合物缺陷所致。

當患者出現高血壓、自發性低鉀血症、醛固酮和腎素低水平則應考慮該病的可能，尤其是兒童患者。

基礎篩查試驗包括：檢測血漿皮質醇、DOC、11-脫氧皮質醇、雄烯二酮、睪酮和 脫氫雄二醇硫酸鹽（DHEA-S）水平高於其各自參考範圍上限；還包括 24 小時尿皮質醇排出量高於參考範圍上限；血清 ACTH 未被抑制。

確診試驗則為基因突變位點的檢測。

4. 表觀鹽皮質激素過多綜合徵

該病是一種常染色體隱性遺傳性疾病，是由於 11β-羥化類固醇脫氫酶 2（11β-HSD2）缺陷導致皮質醇大量蓄積，激活鹽皮質類固醇激素受體，從而導致水鈉儲溜，引起嚴重低腎素型高血壓。

先天性表觀鹽皮質激素過多症常發生於兒童時期，表現為高血壓、低鉀血症、低出生體重、高血壓、多尿和多飲，以及生長發育不良。

獲得性表觀鹽皮質激素過多症是由於甘草攝入過多，導致高血壓和低鉀血症。

24 小時尿液檢測皮質醇/氫化可的松可用於篩查該病，該比值高於 10 倍，提示鹽皮質激素分泌明顯過量，還反映了 11β-HSD2 活性降低。

5. Liddle 綜合徵

Liddle 綜合徵，亦稱假性醛固酮增多症，因 1963 年 Liddle 詳盡描述該疾病而得命名，是由於阿米洛利敏感性上皮鈉通道的β或γ亞基突變導致的常染色體顯性遺傳疾病。

該病十分罕見，目前全球病例報導不超過 30 例。

該病的臨床表現為高血壓、低血鉀、代謝性鹼中毒，症狀像原發性醛固酮增多症，但其血漿醛固酮水平很低，且鹽皮質激素受體拮抗藥螺內酯對其無效。

低鉀血症患者出現低醛固酮和腎素水平，則應考慮 Liddle 綜合徵。

繼發性醛固酮增多症和腎血管性高血壓

腎血管性高血壓，是指由於各種原因引起的腎動脈或其主要分支閉塞，造成腎血流量減少或腎缺血所致的高血壓。

該病是由於腎動脈狹窄或閉塞，導致腎臟缺血或灌注不足，引起腎臟內血壓下降，便刺激腎臟球旁細胞分泌出大量的腎素，造成血管緊張素 II 生成增多和醛固酮分泌增多。

其中，血管緊張素 II 可使全身血管收縮，引起血壓升高；而醛固酮分泌增多造成人體內的鈉水瀦留，這也是引起血壓升高的原因。

該病的臨床表現主要是：患者血壓持續升高，尤其是舒張壓增高明顯，同時還可出現頭暈、頭痛、胸悶、心悸、噁心、嘔吐及視力減退等症狀。

此外，該病還能導致惡性高血壓、心功能損害、循環阻塞如肺水腫，最終造成腎功能的不可逆損傷。

其它與高血壓相關的內分泌疾病

1. 庫欣綜合徵

庫欣綜合徵是垂體分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）過多所致者，使腎上腺皮質分泌過量的糖皮質激素（主要是皮質醇）。

本症可發生於任何年齡，好發於20～50 歲，女性為男性的 5 倍。

兒童患者腺癌較多，年齡較大的患兒則以增生多見。

成年男性多為腎上腺增生，腺瘤較少。

成年女性可患增生或腺瘤。

該病主要表現為滿月臉、多血質、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓和骨質疏鬆等。

高皮質醇血症的實驗室依據是診斷庫欣綜合徵的首要條件，此外還需進一步檢查明確病因。

患者若有滿月面、向心性肥胖、水牛背、皮膚紫紋、多血質、皮膚薄等典型臨床表現，則可為庫欣綜合徵的診斷提供重要線索。

2. 甲狀腺功能亢進症

甲亢是指由於甲狀腺本身病變引起的甲狀腺激素增多，其病因包括：瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves 病）、多結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer 病）。

當過量的甲狀腺激素與外周組織的甲狀腺激素受體相互作用時，導致機體對兒茶酚胺的敏感性增加、代謝活性增強。

甲狀腺毒症患者通常有心動過速、心輸出量高、心搏量增加、外周血管阻力降低、收縮壓升高等。

臨床上以體重降低、不耐熱、肌肉無力和多汗症等表現為主。

臨床醫生應根據臨床表現篩查所有懷疑甲亢的高血壓患者。

確診試驗包括：游離甲狀腺激素和促甲狀腺激素水平的檢測。

3. 甲狀腺功能減退症

甲減是由於甲狀腺激素合成分泌或生物效應不足，導致甲狀腺功能減退。

甲減的臨床表現主要取決於甲狀腺激素缺乏的程度，患者可能出現昏昏欲睡、反應遲緩、言語遲鈍、耐冷、便秘和心動過緩。

這些患者通常皮膚乾燥、頭髮易脆、舌苔厚、顏面部和眼瞼水腫等。

甲減患者的脈搏緩慢、心輸出量減少、舒張期血壓明顯升高，甚至可能發生感染或呼吸困難。

臨床醫生應根據臨床表現篩查所有懷疑甲減的高血壓患者。

確診試驗包括：游離甲狀腺激素和促甲狀腺激素水平的檢測。

編輯：李晴來源：丁香園

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