應該怎麼保證B肝治療長期有效？
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作者：復旦大學附屬華山醫院 感染病科 尹有寬 主任醫師 擅長：診治乙、C肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、原因不明ALT升高和原因不明的肝硬化、各種肝硬化、重症肝炎、阻斷B肝母嬰傳染、甲胎蛋白升高等病，對長效干擾素、普通干擾素和拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋等抗病毒藥應用和病毒基因變異耐藥處理經驗豐富
B肝患者需要進行長期的抗病毒治療。
抗病毒治療的目標是持久抑制B肝病毒的複製和緩解肝病。
臨床上，很多B肝患者沒有認識到長期治療的重要性，"見好就收"，導致病情反反覆復。
也有因為發生了藥物耐藥而中途停藥的。
比較極端的例子發生在慢性B肝肝硬化患者身上，經抗病毒治療後大多數患者療效明顯，但一些患者在較長時間的治療後發生耐藥，再使用該藥也沒有效果，就自行停藥，結果引發了重症肝炎，危及生命。
那麼，如何保證抗病毒治療長期有效呢？下面從醫院和藥物的選擇，患者遵從醫囑的能力以及治療成本三個方面加以闡述。
選對醫和藥
選擇醫院
選擇醫學院附屬醫院、省市國家醫院感染科或者肝病科。
醫生的正確診斷和用藥方案是治療成功的必要保證。
隨著《中國慢性B肝防治指南》在感染科或者肝病科醫生中的深入宣傳，越來越多的專科醫生認識到了抗病毒治療是慢性B肝治療的關鍵。
所以，患者治療應首選專科，那裡的醫生對治療方案的把握和藥物特性的了解都較全面。
選擇藥物
近年，感染科病房收治的B肝患者呈下降趨勢，而門診的B肝患者呈上升趨勢，這說明大部分患者通過醫生開出的藥物加上門診隨訪就可以實現控制病情的目標。
醫生在確立用藥方案時，應向患者介紹不同抗病毒藥物的作用效果、安全性、是否耐藥等特點，並結合患者的病情、B肝病毒載量、經濟情況和患者依從性（遵從醫囑的能力）等方面給予一些建議，最終由患者來選擇藥物。
特別需要說明的是，核苷類似物中各藥物耐藥率是不同的。
拉米夫定耐藥率比較高，治療一年的耐藥率為14%~32%；替比夫定治療e抗原陽性B肝，兩年的耐藥率為21%，治療e抗原陰性B肝，兩年耐藥率為9%；阿德福韋酯治療一年的耐藥率為0.3%，其後逐年增加，四年耐藥率為29%；恩替卡韋具有高耐藥基因屏障，且能強效抑制病毒，在連續服用恩替卡韋四年的核苷初治B肝患者中，90%以上的人血中B肝病毒為陰性，耐藥發生率不超過1%。
由於抗病毒治療需要長期進行，發生耐藥後必然要加藥或者換藥，所以如果經濟條件允許，且體內病毒載量高，選擇強效抑制病毒、耐藥率低的核苷類似物更好。
年輕人、女性或急於懷孕者可使用普通干擾素或聚乙二醇干擾素，e抗原血清轉換率高，且可避免耐藥。
醫生在為患者確立治療方案時，患者的依從性是十分關鍵的考察要素。
依從性強的患者，可以按醫生要求更多地了解疾病的特徵、藥物的特點，一旦確立方案後比較容易配合醫生，為保證長期治療提供了保障。
而依從性差的患者，用藥比較隨意，對醫生信任度也不高，治療中斷的機率大。
要加強患者的依從性，一方面，醫院和媒體等相關機構要加大B肝疾病的科普宣傳，讓患者了解B肝治療領域的現狀和進展；另一方面，患者要有主動獲取疾病知識的願望。
只有患者與醫生信息基本對稱後，患者對醫囑的執行力才會加強，堅持用藥的人會越來越多。
良好的依從性對患者的好處非常大。
有關數據也表明，堅持治療，病情得到穩定控制的B肝患者，肝硬化和肝癌的發生率比未有效控制的人群低。
建立成本與療效平衡 支持長期治療開展
要保證長期治療，藥物價格是不容忽視的問題。
關於B肝抗病毒藥物，不能單純從藥價高低來評判，而要考慮藥物的性價比。
如果一種藥物藥價比較高，長期服用能有效阻止或延緩B肝的進展，使患者重返正常的學習和工作崗位，這就比使用了不適合的藥物治療導致病情反覆有更高的性價比。
但有的患者家庭經濟困難，而本人HBVDNA滴度較低，也可服用拉米夫定，但在治療期間必須每3個月查一次HBVDNA和肝功能。
治療有效後，一旦HBVDNA上升1log（10copies），則應考慮已發生病毒變異和耐藥，可加用國產阿德福韋酯聯合用藥，且最好在ALT未升高之前即加用該藥。
當投入的成本與療效建立了平衡關係，這種平衡對治療將有正性的反饋，促使患者為了保持這種良好治療趨勢而長期堅持用藥。
