內科護理學常見考點歸納（呼吸系統）

1. 呼吸系統常見症狀(P13)：咳嗽與咳痰、肺源性呼吸困難（吸氣性，呼氣性，混合性呼吸困難）、咯血。

2. 肺源性呼吸困難正確氧療★

▲ 一般缺氧而無二氧化碳瀦留者：可用一般流量（2～4L/min）、濃度（29%～37%）給氧。

▲ 嚴重缺氧而無二氧化碳瀦留者：可用面罩短時間、間歇高流量（4～6L/min）、高濃度（45%～53%）給氧。

▲ 缺氧而有二氧化碳瀦留者（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），可用鼻導管或鼻塞法持續低流量（1～2L/min）低濃度（25%～29%）給氧

3. 咯血、窒息的護理措施：

1、休息與體位：少量咯血靜臥休息；大量咯血絕對臥床，協助病人平臥位頭偏一側。

取患側臥位

2、飲食護理：大咯血者應禁食，小咯血者宜進食溫、涼流質飲食。

多飲水，多食富含纖維素的食物保持排便通暢，避免用力排便。

3、對症護理：保持清潔舒適，穩定病人情緒，可給予鎮靜劑。

4、保持呼吸道暢通：痰液粘稠無力咳出者，可經鼻腔吸痰，重症病人在吸痰前後應適當提高吸氧濃度。

囑病人將氣管內痰液和積血輕輕咳出。

咯血時輕輕拍擊健側背部，囑病人不要屏氣、劇烈咳嗽、打噴嚏、大笑，以免誘發猴頭痙攣，使血液引流不暢形成血塊，導致窒息。

5、用藥護理：大咯血使用垂體後葉素時，要控制滴速。

高血壓，冠心病，心衰和孕婦忌用。

年老體弱，肺功能不全者在應用鎮靜劑和鎮咳藥後，注意觀察呼吸中樞和咳嗽受抑制情況。

病情觀察生命體徵、意識、瞳孔、咯血特點，注意有無窒息先兆E、預防窒息保持呼吸道通暢

6、窒息的搶救：▲立即取頭低足高45俯臥位，面向一側，輕拍背部，迅速排出氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部。

▲必要時吸痰管負壓吸引，▲做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作。

7、病情觀察：觀察病人的生命體徵，咯血的量、色、性質及出血速度等。

（先兆）有無胸悶、氣促、呼吸困難、發紺、面色蒼白、出冷汗、煩躁不安等窒息徵象，有無阻塞性肺不張、肺部感染及休克等併發症的表現

6如何指導病人有效咳嗽（P14）：

(1)儘量採取半坐臥位，先進行深而慢的呼吸5~6次，後深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢呼出氣體，再深吸一口氣後屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。

也可讓病人去俯臥屈膝位，藉助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液

(2)經常變換體位有利於痰液的咳出

(3)對胸痛不敢咳嗽的病人，應避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側，使傷口兩側的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時胸廓擴張牽拉傷口而引起疼痛。

疼痛劇烈時可遵醫囑給予止痛藥，30min 後進行深呼吸和有效咳嗽

8幾種常見的肺炎：

（1）肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺實質的炎症，常見於院外感染，常表現為大葉性肺炎。

v 以突然起病，寒顫、高熱（達39～40℃），稽留熱，咳鐵鏽色痰、胸痛為典型特徵。

病程中期可有肺實變的體徵。

v首選青黴素G治療。

v 護理主要是高熱時護理。

（2）革蘭陰性桿菌肺炎主要是革蘭陰性桿菌感染所致。

常在醫院內感染。

與病人抵抗力低下有關。

v 臨床症狀不典型。

易並發休克、多發性肺膿腫。

v治療困難，死亡率高。

v護理重點休克性肺炎護理和預防院內感染。

（3）真菌性肺炎只有在一定條件下才會發生真菌性肺炎，如機體免疫力降低，長期、大量使用廣譜抗菌素等。

v 痰常為白色拉絲粘痰，不易吐出。

v常用氟康唑治療。

護理主要是觀察、用5%碳酸氫鈉溶液漱口。

9肺炎病人的護理P23：

A.體溫過高：臥床休息，做好口腔護理；給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食，鼓勵病人多喝水；高熱時用物理降溫，兒童要預防驚厥，不宜使用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水、和干擾熱型觀察；監測並觀察生命體徵；遵醫囑用藥

B. 清理呼吸道無效：

（1）環境與休息：室溫18-20℃，濕度50-60%。

安靜，舒適的病室環境，保持室內空氣清新，潔凈，注意通風。

使病人保持舒適體位，採取坐位或半坐位。

（2）飲食護理：1）高蛋白、高維生素、高熱量、低油飲食2）每天喝水1500ml以上，作用：A.保證呼吸道黏膜的濕潤和病變黏膜的修復； B.利於痰液稀釋和排出。

（3）病情觀察（4）促進有效排痰1）有效咳嗽 2）氣道濕化：①防止窒息②一般以10-20min為宜③控制濕化溫度在35-37）胸部叩擊 ①每一肺葉叩擊1~3min，②避免直接叩擊在皮膚上，宜隔單層薄布③力量適中，時間安排在餐後2h 至餐前30min 完成4）體位引流5）機械吸痰 注意：①每次吸引時間少於15s ②兩次抽吸間隔大於3min ③適當提高吸入氧的濃度。

（5）用藥護理：遵醫囑給予抗生素、止咳及祛痰藥物，可待因等鎮咳藥會抑制咳嗽反射，加重痰液的積聚，切勿自行服用。

C. 潛在併發症：感染性休克：中凹臥位、吸氧、補充血容量、血管活性藥物及抗生素的使用 、病情監測。

12肺結核的臨床分型、各型主要特點、護理措施P39：

(1)原髮型肺結核： X線胸片表現為啞鈴型陰影，即原發病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結，形成典型的原發綜合症

(2)血型播散型肺結核：X線雙肺布滿大小、密度、和分布均勻的粟粒狀陰影；起病急，有全身毒血症狀，常伴有結核性腦膜炎

(3)繼髮型肺結核：成人中最常見的肺結核類型

1）浸潤性肺結核：X線顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞

2）空洞型肺結核：是重要的傳染源，痰中經常排菌

3）結核球：空洞內乾酪樣物質凝聚成球形病灶

4）乾酪樣肺炎：X線呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，逐漸出現溶解區，呈蟲蝕樣空洞

5）纖維空洞型肺結核：X線一側或兩側有單個或多個纖維厚壁空洞、肺紋理呈垂柳樣改變

(4)結核性胸膜炎 (5)其他肺外結核 (6)菌陰肺結核

護理措施：

A. 休息與活動：肺結核症狀明顯者應臥床休息，恢復期可適量增加戶外運動，輕症者在堅持化療的同時可正常工作，但要注意勞逸結合，無傳染性或傳染性極低的患者，應鼓勵病人過正常家庭生活和社會生活，減輕病人焦慮的情緒

B.藥物治療指導：有目的有計劃的向患者及家屬逐步介紹有關藥物治療的相關知識；強調早期、聯合、適量、規律、全程化學治療的重要性，督促病人按醫囑服藥、建立按時服藥的習慣；解釋藥物不良反應時，重視強調藥物的治療效果，讓病人意識到不良反應的可能性較小，以鼓勵病人堅持全程化學療法；如若發現不良反應，及時與醫生聯繫，不要自行停藥，大部分不良反應經處理可完全消失C.飲食：進食高熱量、高蛋白、高維生素食物；增加食物的種類，增進病人的食慾，進食時應細嚼慢咽，促進消化吸收

19肺結核的臨床表現：

1）全身症狀：發熱最常見（多為長期午後低熱，最典型）、乏力、食慾減退、盜汗、體重減輕，育齡女性可有月經失調和閉經；

2）呼吸系統症狀：夜間咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困難。

20肺結核化學治療原則：早期、聯合、適量、規律、全程

早期：一旦發現和確診，立刻治療。

聯合：聯合兩種以上藥物，確保療效

適量：過低影響療效並容易產生耐藥性；過大易產生不良反應

規律：按時服藥，不得擅自更改服藥方案，以免產生耐藥性

全程：病人必須按照治療方案，堅持完成療程，以提高治癒率和較少復發率

21.結核菌素試驗（OT試驗）陽性：

左前臂屈側。

48~72h測量皮膚硬結直徑，小於等於4mm為陰性，5~9mm弱陽性，10~19mm為強陽性，大於或等於20mm或淋巴管炎為強陽性。

強陽性提示活動性肺結核。

22結核病預防控制：控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群

（切斷傳播途徑的措施）有條件的病人應單獨一室；注意個人衛生，嚴禁隨地吐痰，在咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾焚燒處理，留置於容器中的痰液必須滅菌處理再棄去，接觸痰液後用流水沖洗雙手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、書籍在烈日下暴曬6h以上；出門時戴口罩；保證營養的補充。

23.慢性阻塞性肺疾病( COPD )與慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的關係？

①當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現氣流受限並且不能完全可逆時，可視為COPD.② 慢支是支氣管非特異性炎症，吸菸、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要症狀咳、痰、喘。

咳、痰、喘每年持續三個月，連續兩年或以上，排除其他疾患，即可診斷COPD。

肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張，並伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。

③當慢支和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現氣流受限並不能完全可逆時可診斷COPD

④如病人只有慢支和（或）肺氣腫而無氣流受限則診斷COPD視為高危期⑤支氣管哮喘也具有氣流受限但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎症疾病氣流受限可逆不屬於COPD

24哮喘P50(1)激發因素（誘因）：

a 吸入性變應原：如塵蟎、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異性吸入物。

b 感染：如細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。

c 食物：如魚蝦蟹、蛋類、牛奶等。

d 藥物：如普奈洛爾（心得安）、阿司匹林等。

e 其他：氣候改變、運動、妊娠等。

(2)臨床表現：

1）症狀：（典型表現）呼氣性呼吸困難；發作性胸悶和咳嗽；腸鳴音

2 ）體徵：發作時胸部呈過度充氣徵象；雙肺可聞及 廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。

嚴重者可出現心率 加 快、奇脈、胸腹反常運動和發紺。

但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發作時，哮鳴音可不出現，稱之為寂靜胸。

(3)診斷要點：

A 反覆發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關

B 發作時在雙肺刻紋機散在或瀰漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長

C 上述症狀可自行緩解或治療緩解

D 除外其他疾病所引起的喘急、氣急、胸悶或咳嗽

E 臨床表現不明顯者至少有下列三項中的一項：

1）支氣管激發試驗或運動試驗陽性；2）支氣管舒張試驗陽性；晝夜PEF變異率大於等於20% 符合上述A~D者或D、E者，可診斷為支氣管哮喘

(4)處理要點：激素茶鹼、氧療抗炎、糾酸對症、霧化補液、先快後慢、先濃後淡、先鹽後糖、見尿補鉀

(5)護理診斷： ①氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎症、氣道阻力增加有關 ②清理呼吸道無效：與支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無效咳嗽有關③知識缺乏：缺乏正確使用定量吸入器用藥的相關知識(6)護理措施 P57

25.慢性肺源性心臟病★

概念：慢性肺心病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。

★ 病因：慢性支氣管、肺疾病：我國最常見病因COPD；嚴重的胸廓畸形；肺血管疾病；其他：神經肌肉疾病、睡眠呼吸暫停綜合徵等。

★發病機制：肺動脈高壓的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血症，呼酸）。

（2）解剖性因素（ 慢支反覆發作、加重，肺泡壁破壞，毛細血管網毀損，肺血管解剖結構重塑）。

★潛在併發症是肺性腦病（肺性腦病又稱二氧化碳麻醉，呼衰時隨二氧化碳瀦留的加重而出現。

表現為：神志淡漠，肌肉震顫或撲翼樣震顫，抽搐，昏睡、昏迷等。

）肺性腦病是慢性肺心病死亡的主要原因

★用藥護理注意事項（1）用利尿劑：觀察尿量、電解質情況，及時遵醫囑糾正水電解質紊亂。

（2）用洋地黃：用前遵醫囑糾正缺氧和低鉀血症，注意觀察副作用及毒副反應。

（3）用血管擴張劑：注意觀察心率、血壓。

（4）用抗生素：注意觀察感染是否得到控制，有無繼發真菌感染。

★主要臨床表現：失代償期表現為呼吸衰竭、右心衰竭。

★治療：治療原則治肺為本，治心為輔。

★護理重點：控制感染、改善通氣、合理氧療。

25.慢性支氣管炎

臨床表現:：症狀 咳、痰、喘；體徵 乾濕囉音。

急性發作的治療措施：①止咳：可待因（麻醉性中樞鎮咳藥）、噴托維林（費麻醉性中樞鎮咳藥）②祛痰：嗅己新、複方氯化銨等祛痰藥③平喘：茶鹼類、β2受體激動劑

26原發性支氣管肺癌

—是最常見的肺部原發性惡性腫瘤。

癌症起源於支氣管粘膜或腺體，常有區域性淋巴轉移和血行轉移。

★診斷要點a.頑固性乾咳、痰中帶血或咯血、消瘦。

b.胸部聽診有局限、持續存在的哮鳴音。

C. X線胸片有肺癌的直接徵象。

d. 細胞學和病理學檢查找到肺癌細胞

★治療要點

（一）手術治療

（二）化療★化療是小細胞肺癌首選及主要的治療

（三）放療包括根治性和姑息性兩種

（四）對症止痛（WHO三階梯止痛）【a、胸部影象學檢查是發現肺癌的最基本的方法。

痰脫落細胞檢查是最簡單有效的早期診斷方法之一；b、咳嗽為最常見的早期症狀。

主要表現為陣發性刺激性乾咳或少量血痰；c、小細胞肺癌先化療，後放療、手術。

非小細胞肺癌先手術，後化療、放療；主要是化療、對症護理。

】

27氣胸P81(1)確診依據（金標準）：X線是診斷氣胸的重要標準；

典型的臨床表現為：被壓縮的肺邊緣呈外凸弧形線狀陰影，稱之為氣胸線

(2)臨床表現：症狀 突發單側胸痛；限制性呼吸困難；刺激性乾咳 體徵 小量氣胸時無特殊症狀；大量氣胸時，呼吸運動減弱、發紺、患側胸部膨隆、氣管偏向健側、肋間隙增寬、語顫減弱、叩診呈過清音或鼓音，心濁音界縮小或消失、有Hamman

（3）征臨床分型a.閉合性（單純性）氣胸。

b.交通性（開放性）氣胸：空氣在吸氣和呼氣時自由進出胸膜腔。

c、張力性（高壓性）氣胸： ★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空氣只進不出。

故此型氣胸為內科急症。

(4)診斷要點：突發性胸痛伴呼吸困難及相應的氣胸體徵，可初步診斷。

Ｘ線胸片檢查顯示胸腔積氣和肺萎縮或CT可確診

(5)處理要點：

1）保守療法：適用於小量閉合性氣胸，方法有嚴格臥床休息、給氧、酌情使用鎮靜鎮痛藥、積極肺基礎疾病 2）排氣療法：緊急排氣、胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流 3）化學性胸膜固定術 4）手術治療

(6)護理診斷和護理措施①低效性呼吸形態：休息與臥床；吸氧；病情觀察；心理護理；排氣治療的護理（如胸腔閉式引流） ②焦慮、疼痛、活動無耐力、知識缺乏

28慢性呼吸衰竭

▲臨床表現：呼吸困難（最早、最突出的症狀）；發紺（為缺氧的典型表現、CO2瀦留）；精神神經症狀（CO2麻醉）；循環系統表現；消化和泌尿系統表現。

動脈血氣分析：PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，是診斷的重要依據。

▲臨床分型（按動脈血氣分析分類）：I型呼吸衰竭僅有缺氧無CO2瀦留，血氣分析PaO2﹤60mmHg， PaCO2降低或正常，見於換氣功能障礙；II型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2瀦留，血氣分析PaO2﹤60mmHg， PaCO2﹥50mmHg，系肺泡通氣不足所致

▲治療護理關鍵：I型呼吸衰竭短時間內高濃度（＞35%）、高流量60-80mmHg吸氧或SaO2＞90%；II型呼吸衰竭一般在PaO2﹤60mmHg時開始吸氧，應持續低流量吸氧（＜35%），增加通氣量，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。

29急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率較高。

診斷要點：急性起病，有急性肺損傷（ALI）和（或）ARDS致病的高危因素，呼吸窘迫；PaO2在氧療的條件下進行性下降，氧和指數在300或以下。

X胸片顯示兩肺浸潤陰影。

臨床排除左心衰或PCWP≤18mmHg。

▲檢查：氧氧和指數（PaO2/FiO2）是診斷ARDS的必要條件，正常值是400—500mmHg』

▲治療以氧療、消除肺水腫為主。

30機械通氣的適應症、指征、禁忌症和併發症：

（1）適應症：阻塞性通氣功能障礙；限制性通氣功能障礙；肺實質變；心肺復甦；需強化起到管理者；預防性使用

（2）指征：嚴重呼吸衰竭和ARDS病人經積極治療情況無改善甚至惡化者；呼吸形態嚴重異常；意識障礙；嚴重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且經過高濃度給氧仍≤50mmHg；PaCO2進行性升高，PH動態下降

（3）禁忌症（正壓通氣）：伴有肺大泡的呼衰患者；未經引流的氣胸和縱膈氣腫；嚴重肺出血；急性心梗；低血容量性休克未補足血容量者

（1） 併發症：肺損傷；呼吸性鹼中毒；氧中毒；呼吸系統感染；呼吸機故障所致併發症