抑鬱症患者的福音：氯胺酮快速抗抑鬱、抗自殺作用

作者：張進｜渡過（微信公眾號ID：zhangjinzaibeijing）

【編者按】藥物治療是治療抑鬱症最主要的手段。

但是，目前抗抑鬱藥物有一個重大局限，就是大多需要兩周以上時間才能起效。

很多患者就是因為不能熬過這段時間日子，失去信心，中斷治療，前功盡棄，甚至釀成悲劇。

能不能找到快速起效、避免自殺風險的藥物治療方案？筆者近日獲悉，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院臨床心理科胡永東主任醫師正主持一項臨床研究，通過抗抑鬱藥物聯用麻醉藥品氯胺酮，尋找抗抑鬱藥物快速起效的路徑。

早在一年前，由胡永東醫生為第一作者，北京安定醫院王剛教授和澳門大學項玉濤副教授為共同通訊作者，就在國際頂尖精神醫學雜誌Psychological Medicine 上，發表論文《單次氯胺酮注射對快速啟動艾司西酞普蘭4周治療抑鬱障礙的隨機安慰劑對照研究》。

該論文揭示：以亞麻醉劑量的氯胺酮聯用艾司西酞普蘭，可以更早地起到抗抑鬱及抗自殺作用。

對於抑鬱症患者來說，這無異於一個福音。

這兩種藥物聯用快速起效的原理是什麼？是否有普遍適用性？是否有危險性和成癮性？何時可以臨床應用？圍繞這些問題，筆者對胡永東進行了專訪。

「靜脈電休克」

張進：聽說氯胺酮聯用艾司西酞普蘭治療抑鬱症能夠快速起效，我第一反應是興奮。

我想大多數抑鬱症患者也是如此。

請您介紹一下這項研究的大體情況。

胡永東：氯胺酮不是新藥，在醫學臨床上一般作為麻醉劑使用。

它的抗抑鬱作用的臨床研究，最早在 2000 年就被報導，也一直是精神領域的關注熱點。

在國際上，2000年以來，越來越多的臨床研究證據支持亞麻醉劑量氯胺酮具有快速緩解難治性抑鬱、雙相抑鬱、重度抑鬱、自殺風險的作用；2013年，Am.J.Psychiatry評論認為，「氯胺酮代表未來抗抑鬱藥物研發新希望」；2016年5月，Nature評論稱，「氯胺酮走出抑鬱的黑暗」；2017年3月，圍繞氯胺酮的抗抑鬱效果，JAMA—Psychiatry形成了專家共識。

張進：如果說氯胺酮可能填補抗抑鬱治療的空白，那麼具體而言，它的臨床意義在哪裡？

胡永東：主要對難治性抑鬱和急性自殺有快速顯著的療效，這對於抑鬱症的治療具有重大臨床意義。

我們都知道，臨床上把經過兩種或多種抗抑鬱劑足量足療程治療無效或效果不佳，定義為難治性抑鬱。

目前大約有20-30%的患者屬於難治性抑鬱。

而口服抗抑鬱藥物起效較慢，約2～4周。

這導致抑鬱症自殺風險增加。

全球每年將近80萬人以抑鬱而自殺。

目前，對伴有自殺風險的重度抑鬱症患者，通常是推薦應用電休克治療。

但電休克治療有一定副作用，其使用也受到一定局限。

在這樣的情況下，氯胺酮見效快，療效顯著、創傷小，副作用低，就顯示出臨床優越性。

或許正是考慮到氯胺酮應用的某些效果與電休克相近，國外一些學者也把它形象地稱為「靜脈電休克」。

一個優勢互補的治療策略

張進：以往研究多是氯胺酮單次注射，這次你們是怎麼考慮到把它和抗抑鬱藥聯用呢？

胡永東：氯胺酮的抗抑鬱作用，已經被發現有三個特點。

一是快速起效：注射後1小時內起效；二是療效顯著：24小時內有效率達25%-85%；三是衰減性：其抗抑鬱作用持續最多7天。

這三個特點中，前兩個是優點，後一個是缺點。

如何揚長避短？我們研究團隊想到，抗抑鬱藥的起效時間是服藥 2 周后，那麼，能否通過氯胺酮和它的聯合，兩種藥物的相互作用或者說氯胺酮對艾司西酞普蘭是否有療效啟動作用，可以將抗抑鬱藥無法起效的時間覆蓋掉，使整個治療作用連起來？

帶著著這種假設，我們開展了一個臨床研究。

結果發現：與安慰劑聯合艾司西酞普蘭比較，氯胺酮聯合艾司西酞普蘭組達到有效和臨床治癒標準的時間更短，分別縮短了20天和12天。

尤其與艾司西酞普蘭+安慰劑組相比，艾司西酞普蘭+靜點氯胺酮組的顯著地抗抑鬱作用（他評 MADRS 評分、自評 QIDS-SR 評分）在 2 小時時點就快速出現，並持續到 2 周；而且，艾司西酞普蘭+靜點氯胺酮組的顯著地抗自殺作用（QIDS-SR 自殺條目的評分）也是從 2 小時時點快速出現，維持到 72 小時。

我們在國際上首次評估及發現以亞麻醉劑量的氯胺酮單次給藥聯合口服抗抑鬱劑對快速啟動抗抑鬱療效的作用，即氯胺酮單次給藥後 2 小時即顯示顯著的快速地抗抑鬱、抗自殺作用，這對加快口服抗抑鬱劑更早地抗抑鬱及抗自殺作用起效帶來了前景。

該研究結果提示了臨床氯胺酮的一個創新應用方法，即：氯胺酮單次給藥聯合艾司西酞普蘭，可快啟動和增加艾司西酞普蘭的抗抑鬱療效，這可能是一個起效快速且維持顯著療效的臨床策略。

劑量和安全性問題

張進：氯胺酮是麻醉用藥，有研究者認為此藥可引起神經精神科不良反應，即使長期使用低劑量也會出現精神方面副反應。

這個問題如何解決？

胡永東：在麻醉科，氯胺酮全麻誘導靜脈注射劑量是 1－2mg/kg；而我們使用氯胺酮抗抑鬱作用劑量為 0.2－0.5mg/kg，遠低於全麻誘導劑量。

這麼低的劑量，一般不引起麻醉效應，而且研究地點設在門診手術室，研究團隊中有麻醉科醫生參加，安全性很好。

亞麻醉劑量的氯胺酮，有一些短暫的不良反應，常見如一般性的精神症狀、分離症狀等。

不過這些不良反應多在治療期間出現，治療後 1小時基本完全消失；還有一些少見的不良反應，如醉酒狀態、低抑制狀態、混亂、知覺障礙等，也會在治療 2小時後消失。

至於氯胺酮的依賴性問題，一般長期使用或短期內反覆使用才會出現。

目前我們的臨床研究方案設置的是氯胺酮單次使用。

臨床應用是否有時間表？

張進：上述優點，對抗抑鬱藥快速起效及抗自殺作用起效帶來希望，我想抑鬱症患者一定會盼望這個研究成果能夠進入臨床治療。

胡永東：氯胺酮在我國屬於一類精神藥品，要嚴格按照麻醉藥品進行管理，暫不建議開展臨床治療。

當然，我們非常理解患者的迫切心情，已加快進行臨床研究，以推進臨床准入。

我們目前正在開展第二個臨床研究，由北京市精神疾病診斷與治療重點實驗室資助的課題，正在招募重度抑鬱症患者，進行氯胺酮聯合抗抑鬱劑治療療效與安全性的隨機對照研究。

如果有患者願意參與，我們會和患者簽署研究知情同意書，在臨床研究中會做好各種監護措施。

張進：估計何時可以應用臨床？會有一個時間表嗎？

胡永東：我們團隊目前正在積極地開展進一步地臨床研究，以推進其臨床准入及應用。

至於何時能夠應用於臨床，我們期望未來2-5年後，氯胺酮單次注射治療抑鬱的新技術可應用於臨床。

附：臨床研究招募書

抑鬱障礙主要表現情緒低落，思維遲緩、行為活動效率下降。

抑鬱障礙發病率高達5-10%，尤其是重度抑鬱障礙，伴有高達6%的自殺風險，對這部分患者，傳統的快速有效安全的治療策略是建議轉精神專科醫院門診電休克治療或住院治療。

因為若僅門診口服藥物，起效時間慢，約2周，在這2周內患者仍存在很大的自殺風險。

但是近年來國際研究證實：氯胺酮可能通過上調血清腦源性神經營養因子，在靜脈一次點滴後2小時就具有快速緩解重度抑鬱、難治性抑鬱的作用，尤其是有快速顯著緩解自殺風險作用，達到「哭著來，笑著走」效果，療效維持約2周，這恰好能彌補口服抗抑鬱藥物起效慢的局限。

我院心理科門診正在開展由北京市精神疾病診斷與治療重點實驗室獲批資助課題：氯胺酮聯合抗抑鬱劑治療方案對重度抑鬱障礙療效與安全性的隨機對照研究，以期推動在綜合醫院環境下針對重度抑鬱障礙的快速起效、快速緩解自殺風險的治療方法，希望您積極參與。

我們的招募對象：

1.年齡25-64歲；2.抑鬱障礙，目前為重度，伴有自殺觀念，但是不接受轉精神專科醫院門診電休克治療或住院治療建議者，仍舊要求在綜合醫院治療。

我們的研究目的：在國內驗證氯胺酮快速緩解抑鬱的作用，尤其是快速緩解自殺風險的作用。

如果您符合入組標準，您將:

1.獲得免費的專業疾病評估和治療指導；2.有機會參加4周專業監測；3.有機會獲得快速顯著的療效；4. 醫生的預約隨訪、指導

聯繫人：臨床心理科 胡永東大夫（每周二下午專家門診）

【渡過】微信公眾號（zhangjinzaibeijing）是由《渡過——抑鬱症治癒筆記》作者張進發起的精神健康公號，旨在科普知識，記錄案例，聯合患者、家屬，以及醫生、心理諮詢師等專業人士，共同打造精神疾病患者互助康復社區。

真實原創，知行合一，自渡渡人。

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