一例B肝相關膜性腎病病例討論
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主訴：患者，女，35歲，主因「發現蛋白尿5個月」入院。
現病史：患者5月前無明顯誘因出現尿中泡沫增多，於當地中醫院查尿常規：尿蛋白2+，尿紅細胞0-1/HP，予以中草藥治療5個月，具體藥物不詳。
後複查尿常規尿蛋白1+至3+，尿紅細胞少；24小時尿蛋白定量1.5g-2.5g，血肌酐82μmol/L，無尿色、尿量變化，無尿頻、尿急、尿痛，無皮疹、發熱、關節痛等，為進一步診治收入院。
既往史：B肝「小三陽」10年余，肝功能正常。
否認糖尿病、高血壓。
否認輸血史，家族中無腎臟病病史。
入院查體：T 36.8°C，BP 120/80mmHg，R 20次/分，P70次/分。
發育正常，神志清楚，查體合作。
全身皮膚鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣。
雙肺清，未聞及乾濕性囉音。
心界不大，心率70次/分，律齊，無雜音。
腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，移動性濁音(-)。
雙下肢不腫。
輔助檢查：
血常規：白細胞7X109/L，血紅蛋白123g/L，血小板240×109/L；
尿常規：蛋白2+，紅細胞鏡檢1-3/HP。
24h尿蛋白定量:：2.8g/d。
血生化檢查：血肌酐86mmol/L，谷丙轉氨酶14 IU/L，穀草轉氨酶23 IU/L，總蛋白59g/L，白蛋白32g/L。
血沉 ：2mm/h。
抗核抗體譜(-)；補體(-)；
B肝五項：HBsAg(+)、HBeAg(+)及HBcAb(+)；血HBV-DNA(-)
Anti-HCV(-)。
腹部超聲波: 肝膽脾雙腎大小及結構正常。
初步診斷：慢性腎小球腎炎，慢性乙型病毒性肝炎
診治經過
患者育齡期女性，慢性腎炎綜合徵，尿蛋白定量持續大於1g，臨床首先除外繼發因素引起的腎炎，包括狼瘡、B肝、過敏性紫癜等；結合患者實驗室檢查以及10年的B肝病毒感染史，因此診斷首先應考慮B肝病毒相關性腎炎。
入院後行腎穿刺活檢，結果：免疫螢光檢查：全片共見3個腎小球，其中IgG (+++)，C3
(+++)，IgA(-)，IgM(-)，C1q(-)，HBsAg(+++)，HBcAg(++)，沿毛細血管襻沉積。
光鏡可見28個腎小球，腎小球基底膜中度瀰漫增厚，系膜細胞中重度增生，可見嗜復紅蛋白沉積沿基底膜沉積。
腎小管上皮細胞變性壞死不明顯，少數腎小管小灶狀萎縮，腎間質無明顯病變。
小動脈管壁正常。
電鏡檢查上皮下可見電子緻密物沉積。
患者臨床上有B肝病毒標誌物陽性，結合腎活檢病理為膜性腎病並有B肝病毒抗原沉積，故B型肝炎病毒相關性膜性腎病診斷明確。
治療：患者目前無B肝病毒複製，暫不予抗病毒治療。
患者中等量蛋白尿，無腎功能異常及高血壓，故給予ACEI治療，門診隨診並監測B肝病毒複製指標，監測血壓及尿蛋白定量。
患者出院4月後，24小時尿蛋白小於1g，並且隨訪過程中定量持續小於1g，血白蛋白、肝功能、腎功能及血壓正常。
討論
在臨床工作中，B型肝炎病毒相關性腎炎的診斷應該是臨床及病理相結合。
當臨床出現了中到大量的尿蛋白，且1）血清中有B肝病毒的陽性指標；2）腎活檢病理為膜性腎病或膜增殖性腎炎，並除外其它繼發性腎病，如系統性紅斑狼瘡；3）腎組織切片中找到B肝病毒抗原沉積的證據，則該病診斷明確。
需要強調的是，無論血清B肝病毒指標是否陽性，腎組織中能找到B肝病毒沉積的證據，是診斷中的必要條件，缺此項不能診斷。
可見B肝病毒抗原沉積對於該病的診斷至關重要。
在我國，狼瘡性腎炎是最常見的繼發性腎小球疾病，而B型肝炎病毒相關性腎炎是僅次於狼瘡腎的繼發性腎小球疾病，約占繼發性腎小球疾病的15%，占全部腎小球疾病的5%。
該病的治療取決於B肝病毒是否複製與腎臟病的嚴重程度。
一般分為以下二種情況：
（1）臨床上有B肝病毒複製及肝炎活動指標，應該是先抗病毒治療，很多患者隨著抗病毒治療起效，腎臟的情況也隨之好轉，蛋白尿減少甚至轉陰。
目前常用治療包括干擾素及拉米夫定和恩替卡韋。
（2）如果沒有B肝病毒複製，無肝炎活動指標，那麼B肝病毒相關膜性腎病其治療原則與原發性膜性腎病類似，主要取決於尿蛋白定量。
當尿蛋白定量為中或小量，主要採取ACEI類或ARB類以減少蛋白尿，延緩腎功能進展，甚至輕度的腎病綜合徵也應首先選用ACE抑制療法。
如果患者臨床表現為大量蛋白尿和嚴重低蛋白血症，如嚴重的腎病綜合徵蛋白尿定量持續超過6g/d，可以考慮使用糖皮質激素聯合細胞毒藥物治療，但需要提出的是，因免疫抑制劑治療時，可促進B肝病毒複製而加重病情，應密切檢測肝功能和病毒複製指標。
B型肝炎病毒相關性腎炎的預後與原發病治療是否成功及腎臟病起病時的病理類型及嚴重程度均有關。
一般來說，大部分B肝相關膜性腎病預後較好，而B肝病毒相關膜增殖性腎炎預後相對較差。
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