長期生存的膠質母細胞瘤患者的臨床特點及異檸檬酸脫氫酶1/2基因突變分析｜南方醫院神經腫瘤專欄第2期

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長期生存的膠質母細胞瘤患者的臨床特點及異檸檬酸脫氫酶1/2基因突變分析

作者：南方醫科大學南方醫院神經外科俞磊 李德培 盧潔 漆松濤

膠質母細胞瘤細胞（glioblastoma multiforme, GBM）是成人顱內惡性程度最高、最常見的原發性腫瘤。

雖然近些年來各種治療技術層出不窮，但大部分GBM患者的平均生存期仍然在12到15個月之間，只有一小部分患者（3%～14.6 %）的生存期可以超過三年。

Stupp等人報導術後接受Stupp方案的GBM患者中有16%的患者生存期超過了3年，故一般將生存期超過3年的患者默認為長期生存患者（long-term survivors，LTS），儘管文獻對GBM的長期生存時間還有爭議。

既往文獻報導關於影響GBM患者長期生存的因素包括腫瘤的大小、位置，治療方式，發病年齡，發病時KPS評分，組織學分型及分子標記物，其中發病年齡及KPS評分是報導最多的影響因素，而分子標記物中MGMT啟動子甲基化的是GBM患者對替莫唑胺化療有效的預測指標。

最新一版的WHO中樞神經系統腫瘤分類標準引入了分子標記物對腫瘤進行分類，將以往診斷中某些方面缺失的客觀性提高到一個新的水平，並且特彆強調了IDH1/2突變作為分子標記物診斷的重要意義。

文獻報導無論是低級別膠質瘤還是高級別膠質瘤IDH1/2突變的患者都預示著較好的預後，但是在長期生存的GBM患者中IDH1/2突變是否有差異報導較少。

本研究對在我院治療的長期生存的GBM患者臨床特點及分子標記物進行回顧性分析，以探討IDH1/2突變與預後的關係。

1 資料與方法

(1)一般資料

收集2009年1月至2012年12月在我科收治的原發性GBM患者共368例臨床資料，其中LTS92例。

患者信息包括年齡，術前KPS評分，手術日期，分子標記物，影像學證實腫瘤進展日期，死亡日期，最後一次隨訪日期。

LTS定義為從第一次手術日期算起至患者死亡至少36個月以上。

無進展生存期（progression-free survival, PFS）定義為手術當天一直到影像學證實腫瘤復發日期；總體生存期（overall survival, OS）定義為第一次手術日期直到患者死亡日期。

(2)影像學檢查及隨訪

所有患者均在我院行3.0T磁共振檢查，包括術前，術後72小時內，以及術後每3個月，每3個月在我院膠質瘤門診對病人進行隨訪，包括影像學分析及身體狀況檢查，並將相關資料錄入我科專門的膠質瘤資料庫。

(3) 手術策略

參考我科2011年發表的《南方腦膠質瘤中心治療路徑》：對於累及非功能區（如額葉、顳葉、枕葉、小腦半球等）的膠質瘤進行根治性腦葉切除，將MRIT1增強、T2FLAIR異常信號區域全切除；對於累及功能區（如腦幹、丘腦、鞍區、松果體區、語言區、運動區等）的膠質瘤行雕刻式腫瘤切除手術，至少將MRIT1增強像異常信號區域全切除。

(4)分子標記物檢測

參考我科最近幾年發表的文獻中的方法，採用聚合酶鏈反應一高解析度熔解分析方法及直接測序法檢測IDH1和IDH2突變情況，MGMT啟動子甲基化檢測使用bisulfite modification and subsequent Nested MSP，atwo-stagePCR法。

(5)統計學分析

採用SPSS16.0記錄數據並處理分析。

統計資料採用描述性統計方法進行分析，兩組數值間比較採用t檢驗，生存分析採用Kaplan-Meier生存分析，差異顯著性用log-rank法檢驗。

以雙側檢驗P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

(1)LTS的臨床特徵

368例GBM患者中LTS92例。

LTS平均年齡(45.6±2.8)歲，其中女性53例。

約1/2患者為非功能區腫瘤，另一半為功能區或者累及功能區或者腦幹腫瘤（表1）。

平均術前KPS評分為（80±10）分，所有LTS均完成標準的STUPP方案。

中位PFS 32.4月（18.6-96.2月），1年、3年、5年的無進展生存率分別是89.5%，56.3%, 和48.2%。

中位OS 54.6月（36.4-96.2月），10例患者至今仍無進展生存（圖1）。

表1 本組92例長期生存的GBM患者的臨床特徵

圖1 92例GBM長期生存患者的生存曲線圖（PFS和OS）

(2)手術切除範圍和手術前後MRI比較

[1] 45例非功能區GBM腫瘤患者進行根治性腦葉切除，圖2顯示右側額葉和右側顳葉GBM手術前後複查的MRI增強掃描比較（A-C 為右側額葉GBM術前T1增強像，D-F為術後4年複查，未見腫瘤復發；G-I為右側顳葉GBM術前T1增強像，J-L為術後3年複查，未見腫瘤復發）。

[2] 42例患者因腫瘤位於功能區或者毗鄰重要功能區，手術行T1增強像全切除（圖3-5），術後複查提示T1增強像的異常信號全部切除，術後每年複查，腫瘤無復發跡象（圖3患者PFS超過3年，圖4、5患者PFS超過4年）。

本組LTS中沒有活檢或次全切除的患者。

圖2 非功能區GBM腫瘤手術切除原則是根治性腦葉切除。

圖3 雙側額葉累及胼胝體基底節的GBM手術行T1增強像全切除。

圖4 右側頂枕葉累及胼胝體壓部丘腦的GBM手術行T1增強像全切除。

圖5 松果體區中腦頂蓋部位的GBM手術行T1增強像全切除。

(3)LTS分子標記物表達特徵

92例LTS中84例有完整的分子標記物表達結果，其中IDH1/2突變的LTS16例（16/84， 19.0%）；IDH1/2野生型（IDH1/2-）76例（68/84,81.0%）。

IDH1/2突變型的LTS相對於IDH1/2野生型的LTS具有更長的PFS（48.4 versus36.8月; log rank p=0.35）和OS（68.7 versus 42.8月; log rankp=0.25），但無論是PFS還是OS其差異均無統計學意義。

同樣的方法發現MGMT啟動子甲基化和非甲基化的LTS之間PFS和OS亦無統計學差異。

3 討論

毋庸置疑，目前大部分GBM患者的治療效果仍差強人意，基本上都會在2年內經歷腫瘤復發甚至死亡。

但是我們在臨床中也觀察到一部分患者甚至是危險部位的GBM患者（如松果體區或者腦幹）術後可以長期生存，最長的超過10年。

這不禁讓我們思考，同樣的GBM患者，同樣的主刀醫生，相似的腫瘤部位（比如都是額葉或者顳葉非功能區的GBM），術後同樣的綜合治療方案（Stupp方案），為何生存期差別如此之大？為什麼這一小部分GBM患者可以長期生存不復發？為什麼一部分危險部位的GBM患者僅僅只達到了T1增強像的全切除卻可以長期生存，而一部分非功能區的GBM患者雖然達到了根治性腦葉切除，但仍會在短時間內復發？查閱國內外有關GBM患者長期生存的文獻，這些LTS的預後良好的內在原因仍不清楚。

最新版的WHO中樞神經系統腫瘤分類強調了分子標記物對病理分型的意義，特別是IDH1/2突變。

在2008年，Parsons等學者為了鑑定GBM的基因遺傳學改變，對GBM的20661個蛋白的編碼基因進行測序，在世界上首次發現了IDH1/2突變存在於膠質瘤中。

實驗發現在149位GBM患者中有18位(12%)存在IDH1/2突變，且所有的IDH1/2突變都是發生在第四外顯子的Arg132(R132)胺基酸序列上。

後續的研究不斷奠定了IDH1/2突變在膠質瘤分子診斷中的地位， IDH1/2突變不僅僅存在於WHOIV級原發性GBM中，也廣泛存在於WHOII級、III級的星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤以及WHOIV級的繼發性的GBM中。

另外，IDH1/2突變與患者的年齡，病理類型、臨床預後以及其他分子標記物如1p19q聯合缺失及MGMT啟動子甲基化等都有一定的相關性。

特別重要的是IDH1/2突變的膠質瘤患者相對於IDH1/2野生型的患者普遍都有較好的預後。

那麼在這麼一組特殊的GBM LTS中，這些分子標記物又有著怎樣的意義呢？

遺憾的是，在我們這一組有完整的分子標記物表達結果的84例GBM LTS中，IDH1/2突變型和野生型患者之間，MGMT啟動子甲基化和非甲基化患者之間無論是PFS還是OS均無差別。

即在GBMLTS中，IDH1/2突變和MGMT啟動子甲基化均不能預示患者具有更好的臨床的預後。

故我們推測真正能夠長期生存的GBM患者，IDH1/2突變和MGMT啟動子甲基化在腫瘤的生物行為學中的意義並不大。

查閱國內外文獻，我們發現關於GBM LTS的報導並不少，但是均不能解釋為什麼這一部分GBM患者可以長期生存，更多的討論主要還是集中在患者生存期與分子標記物如IDH1/2突變、1p19q聯合缺失、MGMT啟動子甲基化、PTEN、TP53及CDKN2A等關係。

有趣的是，Sarmiento, J. M等人在一組40例GBM LTS中亦發現在替莫唑胺化療背景下IDH1/2突變並不能預測預後，從另一方面來說在長期生存的GBM患者中，IDH1/2是否突變並不能影響患者的臨床預後，這與本文的結果類似。

Christian Hartmann等學者發現在長期生存的GBM患者中LTS-60（生存期超過60個月）和LTS-36（生存期超過36個月）兩組中IDH1/2突變的發生率無差別。

所以我們認為長期生存的GBM患者是一組特殊類型的GBM，目前主流的分子標記物均不能解釋這一部分患者長期生存的根本原因，這也是我們下一步努力研究的方向。

綜上所述，在GBM LTS中，IDH1/2突變和MGMT啟動子甲基化均不能預示患者具有更好的臨床的預後，其在腫瘤的生物行為學中的意義並不大，GBM患者長期生存的生物學機制仍需進一步探索。

膠質瘤的積極手術切除仍應該是我們長期堅持的原則，也是一部分GBM患者能夠長期生存的必要條件。