糖尿病性視網膜病變發生髮展的相關因素有哪些？

引言

糖尿病性視網膜病變（ diabetic retinopathy,DR ）是糖尿病（ diabetes mellitus, DM ）的最為常見的併發症之一，並且可導致失明。

近年來，大量研究發現，全身相關因素，如血糖、糖尿病病程、血壓、血脂、妊娠等在 DR 的發生髮展過程起重要作用。

嚴格控制血糖、血脂等危險因素對預防和控制DR 有重要意義。

糖尿病性視網膜病變（ diabetic retinopathy,DR ） 特點及流行特徵。

DR是糖尿病代謝紊亂和內分泌系統與血液系統損害在視網膜上的反映，其病變是逐步發生髮展的，初期是以血管通透性增加為特徵的輕型非增殖性病變，繼之出現以血管閉塞為特徵的中度和重度的非增殖性視網膜病變，最後是以視網膜及玻璃體球新生血管形成為特徵的增殖性DR 。

DR與血糖

美國糖尿病控制與併發症研究（ DCCT ）及英國前瞻性糖尿病研（ UKPDS ）是迄今為止規模最大、隨訪時間最長，分別針對 1 型糖尿病及 2 型糖尿病設計的前瞻性隨機試驗研究，旨在明確強化血糖控制與血管併發症的關係。

DCCT對1 441名糖尿病患者追蹤觀察平均6.5a ，與採取常規治療方案的患者比較，採取強化控制血糖治療的患者DR 的發生可減少 60% 以上。

多項研究也證實，通過嚴格控制使血糖接近「正常水平」可以阻止或延緩 DR 的進展，但並不能完全阻止視網膜病變的發生，這一現象被稱之為「高血糖記憶」，即血糖恢復正確後仍然存在高血糖導致微血管改變的持續進展的現象。

現象說明：發生在糖尿病犬高血糖後的正常血糖期的眼睛。

當犬處於維持性的高血糖 2.5a後，其眼睛在組織學上是正常的，此後2.5a使其血糖正常，卻出現了嚴重的視網膜病變。

因此，長期糖尿病控制並不應僅指血糖的控制，更重要的是如何通過全面措施最大限度的降低微血管和大血管併發症的危險。

DR與糖尿病病程

糖尿病病程的長短與DR的發生髮展有密切的關係。

一般認為糖尿病病程越長，DR患病率越高且病情越嚴重。

其可能的發病機制是由於長期高血糖可導致微循環障礙、微血管病變、高脂血症、高粘血症進一步加重微循環障礙使視網膜血流緩慢、淤滯，微血管閉塞，導致視網膜組織缺氧，產生新生血管因子刺激視網膜生長新生血管。

新生血管易破裂、出血，而纖維血管組織的收縮產生牽引性視網膜脫離，引起致盲。

大多數研究顯示了糖尿病病程與DR發生髮展的密切相關關係，然而也有部分患者病程很短但DR病情較重。

DR與血壓

血壓與 DR 的發生和發展的關係並不十分清楚。

大多數研究認為血壓與 DR 有相關性，糖尿病合併高血壓對微血管病變的發生和發展有促進作用，但亦有報告高血壓的影響因素不明顯，甚至 Yoshida 等的研究認為血壓與DR無相關性。

血壓升高可影響視網膜血流，導致視網膜高灌注，正常人視網膜對血壓增高有自我調節和保護機制，而DR患者，過高的灌注會損傷視網膜毛細血管內皮細胞，進而加重DR。

結果表明，嚴格的血壓控制能明顯減少 2 型糖尿病微血管併發症。

總之，糖尿病合併高血壓可促進或加重高血糖對微血管病變發生和發展的影響，故對這類患者除控制血糖外，應積極控制血壓。

DR與血脂

糖尿病患者的脂質代謝紊亂較複雜且影響因素較多。

脂質代謝在DR的發生髮展病理過程中起重要作用，長期高血糖可導致微循環障礙，而高脂血症可進一步加重微循環障礙使視網膜血流緩慢、淤滯、微血管閉塞，導致視網膜組織缺氧，產生新生血管因子刺激視網膜生長新生血管。

因此，糖尿病患者血脂的升高，將促進 DR 的發生髮展 ,研究表明高脂血症與 DR的硬性滲出有直接關係。

研究認為：

低密度脂蛋白膽固醇（ >3.12mmol/L ）及甘油三酯（ >1.70mmol/L ）水平是DR 的獨立危險因素。

提示：2 型糖尿病患者伴有脂蛋白 Lp(a) 的水平增加時，發生增殖型視網膜病變的危險性增加。

所以，脂質代謝水平是DR的重要影響因素。

DR早期治療的研究證實視網膜脂質滲出與血膽固醇和低密度膽固醇密切相關，降低血脂有利於改善視網膜病變。

DR與腎病

微血管病變是糖尿病的特徵性病變，主要累及腎臟和眼，而且視網膜與腎臟微血管病變有相似的基礎和特徵。

尿微量白蛋白的排泄異常，即ALB/Cr 的異常，被公認為診斷糖尿病早期腎臟微血管病變的敏感指標。

研究表明：尿 ALB/Cr 的異常與 DR 的出現和嚴重程度有關，DR的程度可隨尿微量白蛋白的增高而加重。

DR診斷措施

眼底檢查

眼底螢光血管造影（金標準）