房顫抗凝管理，你真的掌握了嗎？

抗凝管理是房顫治療中最重要的一部分，你掌握了嗎？

整理：L

講者：北京朝陽醫院心臟中心 田穎

來源：醫學界心血管頻道

心律失常領域，房顫發生率非常高，貫穿房顫治療始終的就是抗凝管理，也是房顫治療中最重要的一部分。

藥物治療、手術治療、手術治療術後管理都與抗凝分不開。

11月11日，北京朝陽醫院心臟中心田穎老師，在「醫生站」APP就這一問題為大家帶來了詳細講解。

為什麼房顫患者需要抗凝管理？

非瓣膜病房顫患者卒中率是普通人群的2~7倍，瓣膜病患者房顫卒中率是普通人群的17倍、非瓣膜病房顫的5倍。

無症狀的患者房顫發病率更高：

無腦栓塞症狀房顫患者26%CT檢查有梗死灶：

• 年齡>65歲且左房直徑>5cm者，50%以上會被發現；

• 年齡>65歲或左房直徑>5cm者，24%以上會被發現；

• 年齡<65歲且左房直徑<5cm者，11%以上會被發現；

• 慢性房顫34%會發現梗死灶，這是我們為什麼要抗凝的原因。
  
  

認知障礙、痴呆是房顫的慢性危害，所以房顫的預防非常重要。

卒中和出血風險評估

1.推薦CHA2DS2-VASc評分取代CHADS2評分用於房顫卒中危險分層：

CHA2DS2-VASc評分系統：

與CHADS2相比，增加了以下評分條件：

外周血管疾病、年齡65-74歲、女性均加1分（<65歲女性不包括在內），年齡大於75歲增加為2分，CHA2DS2-VASc積分是9分的評分系統。

CHA2DS2-VASc積分能更好的檢出真正低危的卒中患者：<65歲且為孤立性AF（包括女性患者）。

而CHADS2評分低危（0分）的患者並非真正低危，其年卒中發生率仍高於1.5%，與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASc評分不僅對高危風險組患者確立抗凝治療指征具有優勢，同時更能精確辨識真正的卒中低危患者。

• 指南推薦將CHA2DS2-VASc評分系統用於評估非瓣膜性房顫患者的卒中風險（Ⅰ類推薦，證據水平A）；

• 強調年齡<65歲的孤立性房顫患者（包括女性）為「真正卒中低風險」，無須抗凝治療（Ⅰ類推薦，證據水平B）；

• CHA2DS2-VASc評分=1分時，可考慮口服抗凝藥物（Ⅱa類推薦）；

• CHA2DS2-VASc評分≥2分時，推薦口服抗凝藥物治療（Ⅰ類推薦，證據水平A）。
  
  

還有另一個問題困擾著我們，如果患者出血風險較大，還要不要抗凝？

2.注重出血風險評估-推薦HAS-BLED評分

• 非瓣膜性房顫患者在啟動抗凝前應評估出血風險（Ⅰ類推薦，證據水平A）；

• 出血評分推薦HAS-BLED（H：高血壓、B：出血病史或出血傾向、A：肝/腎功能異常、L：INR不穩定、S：卒中、E：高齡、D：聯合使用藥物（抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥/飲酒）），評分中每項1分，最高9分。
  
  

HAS-BLED評分增高並不代表是房顫抗凝治療的禁忌

• 及時糾正可逆轉的出血危險因素，如未控制的高血壓，同時服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥、飲酒等（Ⅱa類推薦）；

• 對於HAS-BLED評分≥3分者被視為高危患者，應規律複診，嚴密觀察以防止出血事件（Ⅱa類推薦）；

• 除CHA2DS2-VASc評分=0分且出血風險中高危的患者外，絕大多數房顫患者應用華法林預防卒中可達到臨床凈獲益（卒中降低率>出血發生率），且HAS-BLED評分較高時獲益更明顯；

• 若非真正低卒中風險或有抗凝禁忌，所有房顫患者均應抗栓治療（Ⅰ類推薦，證據水平A）。
  
  

阿司匹林用於房顫卒中預防新觀點

有研究表明，年齡越大，口服抗凝藥物帶給患者的益處越多，而抗血小板藥物則恰恰相反。

阿司匹林預防房顫證據較弱，並有潛在的危害，其大出血或顱內出血風險與口服抗凝藥物並無顯著差異，尤其在老年患者。

尚無循證醫學證據表明阿司匹林可以降低房顫患者心血管事件的總體死亡率。

真正低危患者無須抗凝治療，亦沒必要應用阿司匹林。

指南更新不再推薦CHA2DS2-VASc評分為1分的低卒中風險患者應用抗血小板藥物：抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷單獨或聯合）只用於拒絕口服抗凝藥患者，而且對低出血風險這應該用阿司匹林+氯吡格雷，而不是單獨服用阿司匹林（Ⅱa類推薦）。

如何應用抗凝藥物

華法林一般服藥後12~18小時起效，36~48小時達抗凝高峰，藥效可維持3~6d。

華法林治療窗窄，隨著INR強度增加，病人臨床事件急劇降低，但出血風險急劇增加，所以治療窗很窄。

華法林應用情況

美國適合抗凝治療的患者總的應用率為55%，中國部分地區回顧性調查顯示住院患者抗凝治療率為6.6%，胡大一等全國人群流調顯示房顫患者抗凝治療率為2%，很多患者出院後停用抗凝藥，處方停止率大，但處方恢復使用率並不高，我國華法林應用非常不好。

2010歐美房顫指南有關抗凝更新

中國人卒中類型與歐美國家有差異，歐美專家建議可能並不適合中國人。

亞裔人群服用華法林顱內出血的風險較白種人增加，日本對於年齡>70歲服用華法林者建議INR1.6~2.6(Ha,C)，我國專家建議：老年房顫患者（>70歲）服用華法林的INR目標範圍為1.6~2.5。

新型口服抗凝藥（NOACs）

2011年ACCF/AHA/HRS：達比加群酯為Ⅰ類推薦；

2012ESC及2014新版房顫指南：正式推薦應用NOACs：凝血酶抑制劑：達比加群；Xa因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班。

NOACs勝於VKA

預防卒中：NOACs均不劣於VKA；

安全性：更高，均可降低ICH風險；

基於大多數非瓣膜性房顫臨床凈獲益，推薦新型口服抗凝藥物優於經劑量調整的華法林。

• 一項丹麥研究表明，在衡量缺血性卒中及ICH的臨床受益時，CHA2DS2VASC評分=1，阿哌沙班及2種劑量的達比加群酯臨床受益較多，若CHA2DS2VASC評分≥2，則無論出血風險如何，3種NOACs臨床受益均優於VKA。
  
  

由於缺乏頭對頭研究，各種新型口服抗凝藥之間孰優孰劣尚無法明確，同時由於臨床經驗有限，故應用新型口服抗凝藥物抗栓時應嚴格遵循適應證，加強市場監督。

VKA-NOACs相互轉換

VKA→NOACs：NOACs較快發揮抗凝作用，待其INR降到2.0以下即可應用；

NOACs→VKA：VKA達到有效抗凝較慢，推薦兩種藥物應重疊使用2-3天，以待華法林起效；

由於NOACs沒有特異性拮抗劑，一旦發生出血主要以支持治療為主。

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