精神科痛點：難治性精神分裂症的治療

難治性精神分裂症是如何定義的？

對於精神分裂症的定義，接受程度最高的便是 1996 年 Kane 和 Conley 提出的，他們在借鑑了以往的概念的基礎上，再結合自己的臨床經驗，提出了下列難治性精神分裂症的定義：

過去 5 年對 3 種（至少有 2 種化學結構是不同的）劑量和療程適當的抗精神病藥物治療應答不佳。

患者不能耐受抗精神病藥物的不良反應，即使維持治療充分，抗精神病藥物至少相當於氯丙嗪 400-600 mg/d 治療 4-6 周，症狀沒有明顯改善，沒有良好的社會和職業功能，簡明精神病評定量表（BPRS）評分 ≥ 45 分，臨床總體印象（CGI）評分 ≥ 4 分。

患者存在頑固的陽性精神病性症狀。

之後，Conley 和 Kelly 在此基礎上進行了修訂，將 3 種變為了過去 5 年經過至少 2 種抗精神藥物足量（400-600 mg 氯丙嗪等效劑量）治療 4-6 周后，未獲得臨床改善的患者。

第一步：回顧診斷

在確認患者為難治性精神分裂症時，精神科醫生容易犯下的錯誤便是沒有識別出其他共患疾病，如人格障礙、物質濫用以及其他軀體疾病。

若考慮患者為難治性精神分裂症時，需要重新回顧患者的診斷，患者精神分裂症的診斷是否正確，患者是否還伴有其他精神疾病，患者是否還有軀體疾病等等。

正確的診斷，才是有效治療的開始。

第二步：評估用藥史

在重新制定患者的治療方案時，需要充分了解患者的用藥情況，如患者的依從性如何？

患者的用藥是否足量足療程？患者的應答情況如何？

患者既往的用藥史如何？患者在疾病的早期有無進行治療？患者在治療過程有哪些不良反應，是否為患者不依從的原因？

患者的社會支持如何？患者有無進行心理治療，如果是，是哪一種心理治療，效果又如何？

患者家族史有無精神分裂症患者，如果有，該患者的治療情況如何，對哪些抗精神病藥物應答較好？

第三步：檢測血藥濃度

第三步為第二步的補充，有利於發現患者是否達到了理想的血藥濃度，也能判斷患者是否還存在代謝方面的問題。

通過以上三步，再結合定義，確定患者為難治性精神分裂症。

第四步：制定用藥方案

單一治療

毫無疑問，大家都會選擇氯氮平，氯氮平作為抗精神病藥物中的中流砥柱，對於精神分裂症的治療效果優於同類藥物，能夠有效的改善難治性精神分裂症患者的陽性和陰性症狀，具體包括興奮、衝動攻擊行為、自殺以及社會性退縮等。

一旦確定患者為難治性精神分裂症，氯氮平就應該儘快使用，但遺憾的是，國內大部分精神專科醫院存在氯氮平濫用問題，這個實在是讓人堪憂啊，各位啊，殺手鐧還是別心急就抽出來了嘛，一定得規範治療啊。

那有人問了，要是一個難治性精神分裂症患者用了 6-8 周的氯氮平，效果還是不好，那該怎麼辦？我只能告訴你再接著用，一些專家認為，對於氯氮平治療難治性精神分裂症不必拘於現有觀察時間，有時氯氮平的持續改善效果可能 6 個月甚至更久才顯現。

所以，要是用氯氮平處理難治性精神分裂症的患者時，短期沒有起效，別輕易放棄，至少堅持 6 個月。

聯合藥物

聯用其他抗精神病藥：對於抗精神病藥之間的聯合用藥，一般主張不同化學結構的抗精神病聯用，如氯氮平與阿立哌唑，這種聯用方案對患者的血脂、血糖和 BMI 影響較小，也更更好的改善患者的陽性症狀以及一些病理性症狀，有利於改善患者的病情與生活治療，其他聯用方案還包括氯氮平+齊拉西酮、氯氮平+利培酮、氯氮平+舒必利等等。

但需要注意的是，聯用抗精神病藥物會加重藥物的不良反應，會使患者發生惡性綜合徵、遲發性運動障礙等不良反應的風險增加，聯用之後，需要密切觀察患者的不良反應。

聯合心境穩定劑

現在已有一些研究評估過心境穩定劑鋰鹽對抗精神病藥的增效作用，其中的許多研究提示，與單一應用抗精神病藥物相比，聯合鋰鹽對患者的病情改善程度並無顯著，甚至會降低患者的依從性。

若患者存在情感障礙症狀，聯合鋰鹽可能優於單一應用抗精神病藥物。

聯合抗抑鬱藥物：在第二版《精神分裂症防治指南》中，羅列出來了氯氮平聯合增效劑治療難治性精神分裂症的聯用策略以及證據分級，這其中就包括了一組聯用抗抑鬱藥物的：氯氮平+西酞普蘭，其證據分級為 B。

但鑒於現在許多人對抗抑鬱藥物作為氯氮平的增效劑仍持否定態度，只建議對那些伴有抑鬱、心境惡劣、消極行為或持續的陰性症狀的患者嘗試。

第五步：藥物不行就上 MECT

一些高質量的研究提示，電抽搐治療對於難治性精神分裂症患者，在聯合/不聯用抗精神病藥時，患者能出現顯著改善。

既往研究也推薦 ECT 用於難治性精神分裂症，最好患者為急性和亞急性狀態，尤其是緊張性症狀的快速治療，以及伴有興奮攻擊行為和情感障礙症狀的患者。

關於 ECT 或 MECT 治療精神分裂症的研究現在已有較多的證據了，但大多都提示，對於維持治療的效果，與藥物治療相比，並未顯示出明顯的優勢，則若上述所說，推薦用於急性和亞急性狀態。

對於抗精神病聯用 ECT 治療難治性精神分裂症，現在大多數都傾向於將其作為二線治療措施。

雖然上文說了許多難治性精神分裂症的治療，但總體來說，其治療依然非常局限，精神藥理學仍有諸多瓶頸等待突破，不過，對於現在來說，作為我們精神科醫師，儘量用好現有資源，將患者的利益最大化。

文末，鑒於我國目前心理治療技術普遍缺乏，患者接受程度、自知力等等問題，在文中就不過多闡述了，目前應用心理治療很重要的一個目的就是儘量使患者的自知力恢復。