控糖我來說｜中國2型糖尿病口服降糖藥診療區域案例分享會——華西區域

2018年09月07日，中國2型糖尿病口服降糖藥診療華西區域案例分享會在銀川市如期舉行。

本次會議邀請寧夏醫學會糖尿病分會副主任委員、中國醫師協會內分泌分會委員、寧夏醫科大學總醫院內分泌科主任董幼平教授擔任會議主席及評審專家，同時邀請寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院內分泌科主任雷紅教授和寧夏人民醫院內分泌科主任李紅梅教授共同擔任評審專家，從眾多控糖案例中脫穎而出的五位醫師依次分享關於T2DM口服降糖藥的診療案例，他們分別是來自新疆醫科大學第一附屬醫院杜國利、寧夏醫學院附屬醫院高艷霞、蘭州大學第二醫院劉一帆、四川大學華西醫院張舫、陸軍軍醫大學大坪醫院張和軒。

本次區域案例分享會採取專家評審打分，獲得現場最受好評的分享者可獲得「區域之星」稱號，並參加全國案例分享，下面是五位分享者的精彩內容。

杜國利副主任醫師分享了案例的主題是「來龍去脈，腎中選擇」，即2型糖尿病合併慢性腎臟病隨訪記。

該案例的主人翁是一名中年女性，有糖尿病病史4年，平素生活規律，飲食控制尚可，既往服用二甲雙胍降糖，因嚴重腹瀉停用。

既往有慢性腎臟病史。

查體：BMI 28 Kg/m²，體型肥胖，心肺未及異常，余無特殊。

輔助檢查：FPG 7.1mmol/L,餐後血糖 13.1 mmol/L，HbA1c 7.5% ；血脂：TG 4.67 mmol/L，TC 6.71 mmol/L，LDL-c 3.34 mmol/L；OTGG提示患者以餐後高血糖為主，胰島功能尚可，併發症篩查未見異常。

綜合上述病史、體格檢查、輔助檢查，初步診斷為1.2型糖尿病；2.血脂紊亂；3.CKD 3b期。

總結該患者的病例特點如下：糖尿病病史4年、合併CKD 3期，口服二甲雙胍不耐受，且患者胰島功能尚可，主要表現為餐後高血糖。

因此在講者選用腎臟安全性高、有效控制餐後血糖、低血糖風險低的瑞格列奈。

2017版中國2型糖尿病防治指南推薦：腎功能不全患者優先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥（如瑞格列奈），嚴重腎功能不全應採用胰島素治療。

針對該患者採取綜合治療措施，在控糖方面，給予「瑞格列奈 1mg tid」，1個月後複查HbA1c 6.5%，血糖控制達標，無低血糖反應，腎功能未加重。

總結講者分享的重點1.T2DM合併CKD患者比例高，危害大，建議動態監測糖尿病患者的腎功能；2.降糖治療對T2DM合併CKD患者的益處多；3.瑞格列奈兼具療效/安全性，指南、共識推薦T2DM合併CKD患者安全使用。

高艷霞主治醫師分享案例的主題是「安心降糖、優腎之選」。

患者男性，68歲，主訴「口乾、多飲、多尿10餘年，間斷雙下肢浮腫3月」，患者10年前無明顯誘因出現口乾、多飲、多尿，診斷2型糖尿病，一直未規律用藥，未監測血糖； 近3月感上述症狀加重，伴有視物模糊，四肢麻木，且間斷出現雙下肢凹陷性浮腫，無胸悶、氣短、胸痛等不適，遂至醫院就診。

既往有高血壓病史，其妹患有糖尿病。

入院後查體示BP 152/80 mmHg，BMI 22.25 kg/m²，心肺腹未見明顯陽性體徵，雙足痛、溫感覺減退，雙下肢無水腫。

輔助檢查：FPG 10.6 mmol/L,餐後血糖 15.8 mmol/L，HbA1c 9.8%，TC 5.57 mmol/L，TG 3.28 mmol/L，LDL-C 2.21 mmol/L，Cr 138 μmol/L，尿微量白蛋白 640 mg/L，頸動脈超聲波：右鎖骨下動脈斑塊形成 狹窄小於50% ；神經電圖提示周圍神經病變；眼底檢查可見散在滲出影。

根據上述病史、查體及輔助檢查，初步診斷為1.2型糖尿病合併 腎病（V期）慢性腎衰竭、周圍神經病變、大血管病變（頸動脈斑塊形成）；2.高血壓病3級 （很高危）；3.混合性高脂血症。

入院前患者降糖方案為「地特胰島素注射液 30U QN IH、 阿卡波糖 50 tid 」,入院第二天調整為「地特胰島素30u+瑞格列奈 0.5g TID」，隨後根據血糖調整藥物劑量，出院前患者空腹及餐後血糖均達標。

目前，糖尿病腎病已經成為終末期腎病的主要原因，在上海市T2DM合併CKD的比例高達64%。

2007年ADA糖尿病腎病指南指出，T2DM合併CKD的治療應是多途徑的綜合治療包括：1. 生活方式健康指導；2.降低危險因素的治療，如血糖強化治療、血壓控制、血脂調節、阿司匹林預防心血管疾病、補充維生素和礦物質等相關營養治療；3.降糖方案的選擇；4.併發症的對症治療。

劉一帆副主任醫師分享了一例新發2型糖尿病患者的診治經驗。

患者為中年男性，42歲，入院前1月出現口乾、多尿、多飲伴體重減輕症狀，體重減輕約7Kg，至醫院就診，查FPG 7.9 mmol/L，2hPG 14.6 mmol/L，HbA1c 8.1%，尿常規示：尿糖（2+；門診給予患者「二甲雙胍0.5g tid，阿卡波糖50mg tid」，服用後患者出現噁心、腹瀉、腹脹等症狀，故再次就診，住院診治。

既往有高血壓病史，有吸菸史，其父親患糖尿病。

查體：BP 147/89 mmHg， BMI 29.2 Kg/m²,心肺腹未查及異常，雙下肢不腫，足背搏動未見異常。

實驗室檢查：FPG 11.2 mmol/L，HbA1c 8.7%，LDL-C 5.6 mmol/L，余未見異常。

尿常規：糖UGLU3+，余未見異常。

尿腎功：尿白蛋白14.9 mg/L。

頸部血管彩超：雙側頸動脈內中膜增厚；感覺閾值：2級周圍神經病變；雙眼底檢查未見異常。

綜合病史、查體、輔助檢查，主要臨床診斷：1. 2型糖尿病伴併發症、2型糖尿病周圍神經病變；2 . 高血壓病（2級，極高危）；3 .高脂血症；4. 肥胖症。

患者的病例特點：1.中年男性，新發糖尿病；2.以餐後血糖升高為主；3.存在二甲雙胍不耐受；4.存在早相胰島素分泌缺失，分泌高峰後移。

早相分泌缺失才是餐後血糖升高的真正原因，因此重塑早相胰島素分泌可降低餐後血糖。

瑞格列奈塑早相胰島素分泌，優於磺脲類藥物，有效降低餐後血糖可達 3.7-7.2 mmol/L，有研究表明在中國新診斷T2DM患者中，瑞格列奈降糖達標率高達87％。

隨病情進展，多數降糖治療會導致體重增加，而利拉魯肽高效控糖減重，且低血糖風險低，有效減輕體重。

經過上述分析，最終降糖方案為「利拉魯肽0.6mg qn ih，瑞格列奈1mg tid po」，同時予調脂、降壓等綜合治療。

目前，T2DM的控糖格局由單純降糖轉為全面的綜合管理，包括：血糖、體重、血壓、血脂等其他心血管危險因素的管理，關注複合終點已成為糖尿病治療的新策略；利拉魯肽治療的患者複合終點達標率高，使更多患者綜合獲益，2018中國T2DM防治指南GLP-1受體激動劑升至二線治療地位。

張舫博士分享的主題是「機制互補，全面控糖 」。

該男性患者，54歲，14年前確診「2型糖尿病」，口服「二甲雙胍」等藥物治療（具體不詳），未規律測血糖、未定期門診隨訪。

患者漸出現雙手對稱性麻木、呈襪套感，多汗、便秘，未予重視。

3年前患者因左膝表皮擦傷經久不愈至醫院就診，查隨機血糖20 mmol／L、血壓180/110 mmHg，遂至醫院住院治療；入院後完善相關檢查，予降糖、降壓、調脂、營養神經等對症治療，出院主要臨床診斷： 2型糖尿病 糖尿病周圍神經病變 糖尿病植物神經病變；出院後予「精蛋白生物合成人胰島素注射夜（預混50R）聯合二甲雙胍」降糖。

3月前患者無明顯誘因出現血糖波動，FPG波動在8-11 mmol/L，三餐後2小時血糖波動在9-16 mmol/L、以午餐後血糖升高明顯。

偶因飲食不規律有心悸、出汗等低血糖反應（發作時未測血糖），易便秘、大便1次/2-3天。

近3年患者規律減重，體重較發病時下降約10 kg。

既往有高血壓、高脂血症、動脈粥樣硬化症等病史。

入院後查體：BMI 25.95 kg/m²,雙下肢無水腫，雙側膕動脈、足背動脈搏動可，雙足觸覺、溫度覺、痛覺及震動覺減弱。

入院後初步診斷為1.2型糖尿病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病自主神經病變；2.原發性高血壓3級（極高危）；3.腹型肥胖；4.動脈粥樣硬化症。

入院後完善相關檢查，密切監測血糖，暫予原降糖方案控糖。

根據患者特點及要求，目前主要目標是有效降糖，改善預後，減少胰島素注射次數，同時治療簡單便捷。

二甲雙胍顯著降低T2DM患者的胰島素抵抗，瑞格列奈重塑胰島素早相分泌，有研究表明基礎胰島素聯合二甲雙胍基礎上加用瑞格列奈進一步控制血糖，不增加體重和低血糖風險，從而改善預後。

因此降糖方案「瑞格列奈＋二甲雙胍＋基礎胰島素」，機制互補、全面降糖，減少患者血糖波動，提高血糖達標率。

張和軒醫師分享的主題是「三思而行、降糖優選」。

患者為男性，70歲，主訴「口乾、多飲、多尿20年，發現血壓高8年，血糖控制不佳1月」。

既往有冠心病病史6年。

有吸菸史40餘年。

基本檢查：體型適中，BMI 21 Kg/m²，BP 110/50 mmHg，隨機血糖 16.8 mmol/L，血脂：TC 5.37 mmol/L，TG 1.57 mmol/L，LDL-C 3.2 mmol/L，血肌酐138 μmol/l（eGFR 47）；雙側頸動脈彩超示：雙側頸動脈粥樣硬化斑塊形成，眼底檢查：雙眼視網膜新生血管形成；四肢神經誘發電位+傳導速度：異常運動/感覺神經傳導速度。

根據上述病史，主要臨床診斷有2型糖尿病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病腎病。

在治療方面，予綜合治療策略，包括降壓、調脂、抗血小板、改善微循環、營養神經等治療，患者拒絕胰島素泵注射，故初步予「甘精胰島素聯合二甲雙胍」降糖，血糖監測結果提示以餐後血糖升高為主，伴夜間血糖偏高，針對該例患者，降糖方案的設計原則主要考慮以下幾點：1.以降餐後血糖為主，適當兼顧空腹血糖；2.降糖能力應當能夠降HbA1c 1-2%以上；3.應當不加重水腫、心功不全的風險以及對心臟缺血預適應沒有不良影響；4.還應當考慮低血糖風險小的藥物，因為低血糖可能誘發其心血管事件（ACCF/ACC/ADA聯合聲明）；5.其他需要考慮的因素：體重、經濟成本、依從性等。

通過醫生和病人協商決定選用促胰島素分泌劑，講者綜合分析幾種促胰島素分泌劑優勢所在，最終選擇聯合瑞格列奈降糖，因為瑞格列奈具有良好的血糖控制能力，與磺脲類和二甲雙胍相當，該藥較其它促胰島素分泌劑血糖波動少，從而使血糖波動促發的氧化應激減少，通過腎臟排泄少，對老年患者、輕度腎功不全的患者不需要調節劑量。

三位評審專家分別對各位講者的分享進行了精彩的點評，充分肯定了每位講者的優點，認為他們所選病例真實，演講思維清晰，論據充分詳實等；同時也指出演講過程需要加強的，例如語音語調、更加富有激情、加強現場互動等。

經過專家評審及現場大眾投票，一致認為杜國利副主任醫師表現優秀，獲得「區域之星」稱號，本次會議圓滿結束。