減重術真的能輕鬆減重嗎？

肥胖已經成為影響全世界嚴重的健康問題，肥胖對人們的影響除了生活不便，帶來工作、婚姻等問題，還由於其併發症，如糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合徵、腫瘤、脂肪肝、多囊卵巢(不孕)、高血脂，以及心腦血管疾病等給人們帶來嚴重的健康問題。

減重手術在西方已經有半個世紀的歷史，對於重度肥胖和肥胖性糖尿病來說減重手術應該是首選，其效果遠遠優於單純內科治療。

在中國從2000年起，我國減重手術逐漸受到重視。

2013年，美國臨床內分泌醫師學會(AACE)、肥胖學會(TOS)、美國代謝與減肥外科協會(ASMBS)共同發布新的減重手術臨床實踐指南，該指南對2008年出版的指南進行了更新，體現了減重手術對合併有其他心臟代謝風險因素的較低體重患者的治療潛力，並肯定了袖狀胃切除術同樣是一個可以接受的選擇。

中國醫師協會肥胖和糖尿病外科醫師委員會和中華醫學會外科學分會內分泌外科學組及中華醫學會糖尿病學組，以及內分泌學組多次達成共識，對於重度肥胖(BMI＞35kg/m²)及BMI＞27.5kg/m²難以控制的2型糖尿病建議儘早做減重手術。

減重手術如同其他胃腸手術一樣，均有一定的併發症發生率，特別是對體重指數大的肥胖患者，其腹腔鏡手術的難度加大，呼吸及心血管併發症風險增加，術後由於胃腸道吸收減少，以及生活方式的改變，可能帶來一系列的營養缺乏的風險。

減重手術根據術式不同可能發生不同的併發症，如何及時診斷和正確處理是決定預後的關鍵環節。

一、常用術式

針對肥胖，人們首先會想到少吃多運動。

事實上，經過大量的循證醫學的研究，人們逐漸認識到對於病態肥胖患者內科治療幾乎不可能使體重減輕，即使短期減輕，通常5年以內基本都會反彈。

現代減肥手術始於20世紀50年代，最初設想來自短腸綜合徵，通過縮短小腸的長度可以誘導消化不良，從而減少吸收。

因此，空腸旁路手術在當時被認為是最佳的減肥途徑。

但是幾乎所有患者都出現腹瀉和電解質紊亂，甚至肝衰竭，於是該術式逐漸被淘汰。

20世紀70年代，該術式逐漸被空迴腸旁路取代，西方認為，這是減重手術的開始，因為65％的肥胖患者可以減少多餘體重的50％以上，儘管該術式併發症的發生率相當的高。

常用術式：

1. 空迴腸旁路手術

2. 改良胃成形術

3.胃旁路手術

4.腹腔鏡技術

5.袖狀胃切除術

二、一般併發症

1 氣腹損傷

肥胖患者的氣腹建立是一個難點，目前主要有以下幾種建立氣腹的方法。

（1）可視穿刺：在透明的穿刺器內放入鏡頭，逐層穿透腹壁，進入腹腔。

該方法主要是要熟悉腹壁的層次結構，優先考慮選用０度鏡頭，有報導可視穿刺也會引起腹腔內臟器的損傷，發生率在1%以下。

（2）Vessel氣腹針：先建立氣腹再進穿刺器，該方法比較常用，對於肥胖患者需要使用加長氣腹針，主要會發生進氣層次不正確，可能在腹膜外，肝圓韌帶，腸系膜，甚至穿入腸管，也有報導導致系膜血管損傷，一般來說注意觀察腹腔壓力不正確，及時終止注氣即可，在初期學習曲線階段該途徑發生的併發症發生率為0.5%~5%。

2 術中副損傷

術中損傷發生主要由於肥胖患者肝臟肥大、肝圓韌帶肥厚，以及腹腔內空間狹小、牽拉等原因造成。

損傷部位和臟器主要有肝左葉損傷、圓韌帶損傷、腸系膜損傷、脾臟損傷、腸管及胃損傷等。

3 高碳酸血症

肥胖患者氣道壓力大，腹腔壓力大，在手術過程中需要在腹腔內注入CO2氣體，可能造成術中高碳酸血症，術中加強監測，採取過度通氣排出CO2即可，在手術複雜、手術時間較長的情況下，以及患者有呼吸暫停綜合徵(OSAS)也可能造成術後的CO2瀦留，術後對肥胖患者的監測尤其重要，必要時需要備無創呼吸機或口咽通氣道。

4 誤吸導致窒息

誤吸主要發生於肥胖患者術後24小時內，70%左右重度肥胖患者都合併睡眠呼吸暫停綜合徵，術後患者回病房後在睡眠過程中會發生分泌物及嘔吐物的誤吸，甚至窒息死亡。

5 血管栓塞

靜脈血栓栓塞包括深靜脈栓塞和肺靜脈栓塞。

肥胖患者由於高血脂及下肢靜脈高壓回流障礙等原因，靜脈栓塞發生率較高，其發生率0.3%~3%，肺靜脈栓塞病死率很高，需要及早診斷。

腹腔鏡下胃旁路術深靜脈栓塞可達1.1%，袖狀胃切除2.9%，再次修正手術深靜脈栓塞率可能達到6.4%左右。

三、術後併發症

1 出血

幾乎所有的外科手術都面臨術後出血的風險，減重手術中的胃腸旁路手術同樣有術後出血的風險。

由於需要切割和重建消化道，因此胃旁路手術術後可能出現腹腔內出血及消化道內出血。

腹腔內出血的發生率在腹腔鏡手術中發生率極低，一般報導都在0.5%以下，主要發生術後早期在胃小囊分離處胃周圍血管，以及空腸系膜離斷處，極少的報導發生在穿刺孔，極少數患者發生在瘺之後合併有腹腔出血，常發生在術後1周以上，或10天左右。

2 瘺

胃腸旁路手術由於需要切割胃小囊及胃腸、腸腸吻合，所以存在術後斷端瘺(漏)或者吻合口的瘺，可以是腔內漏到腹腔，也可能是大小胃囊之間再通等少見內瘺。

瘺的發生常常伴隨腹腔感染，甚至膈下膿腫等，因此減重手術後發生瘺常常說明比較嚴重。

其發生率一般為1%~2%。

3 狹窄和梗阻

胃旁路術後吻合口狹窄主要發生於胃腸吻合口，發生率為3%~9%。

線形吻合器狹窄的發生率低於管形吻合器，在早期的學習曲線過程中吻合口的狹窄與梗阻還與瘺的發生相關。

早期症狀可能出現吞咽困難，進食後疼痛和嘔吐。

腸腸吻合口的梗阻發生率約1%，主要發生在那些腸腸吻合口的缺口部分用釘倉關閉的患者。

腸梗阻是胃空腸吻合術後發生率僅次於狹窄的併發症。

其發生率是不確定的，主要的原因是胃腸吻合口梗阻、內疝、腸扭轉、腸粘連等，單純的胃腸吻合口梗阻典型徵象包括在無腹痛的前提下出現的進行性吞咽困難，這有利於與其他類型的腸梗阻區分，比如內疝造成的梗阻。

大多數文獻支持胃腸吻合口的直徑可能和術後長期隨訪後的復胖相關，因此直徑越小復胖率越低，但其狹窄和梗阻的風險越大，同時小的瘺也可能會繼發狹窄和梗阻。

4 潰瘍

胃旁路手術以後腹痛的主要病因第一位的是內疝及粘連引起的梗阻，其次是吻合口潰瘍，發生率可高達10%，患者的症狀常發生於胃旁路術後1年左右，甚至更長時間，主要表現是上腹痛，消化不良，和普通的胃潰瘍類似的症狀，但是可能同時伴有胸骨後燒灼感，噁心嘔吐等，症狀持續存在。

吻合口潰瘍的發生主要與胃酸有關，在胃旁路來說主要與保留胃囊過大相關。

5 腹痛

胃旁路術後及袖狀胃切除術後主要的手術併發症可能都表現為腹痛，甚至於沒有陽性的體檢及檢查結果，因此對於減重術後反覆出現的患者的腹痛，不能掉以輕心，需要仔細鑑別診斷。

胃旁路術後患者由於肥胖、腹壁厚，即使有腹膜炎一般也沒有腹肌緊張及壓痛等症狀，因此不能從體徵的輕重來判斷病情輕重。

即使沒有腹膜炎的體徵及症狀，並不能排除腹腔內的出血和瘺的存在。

術後腹痛的患者根據不同的發作時間及臨床表現可能提示病因不同，術後早期(24小時)的腹痛大多數是腹腔內或者吻合口的出血，因此在24小時以內患者出現腹痛及心率增快、甚至休克等症狀。

術後2天以後出現的腹痛常常是腸梗阻的可能，臨床上常伴有腹脹及肛門停止排氣、排便等情況，患者發生梗阻的原因可能是炎性腸梗阻(麻痹性)，也有可能是腸粘連甚至手術的失誤導致腸襻的誤接。

術後1周左右出現的腹痛最常見原因是瘺，一般來說胃旁路術後的瘺常發生於術後5~12天。

也有報導術後1個月余反覆出現的腹痛證明為小的瘺，臨床的症狀主要表現為腹痛同時伴有心率增快、發熱、甚至有毒血症狀。

手術1周以上，甚至數月以後出現的腹痛常常是腸梗阻，其次吻合口潰瘍等，患者常表現為反覆發作的腹痛，腸梗阻可以伴有腹脹，最常見的是病因是內疝，其次為粘連，通過腹部CT 可以看到擴張的腸管和氣液平。

吻合口潰瘍常不伴腸梗阻的肛門停止排氣排便症狀，但是可能有消化不良的症狀，比如噯氣、腹脹、反流、胃灼熱等。

減重術後患者腹痛的原因很複雜，因此不能隨意解釋或者忽視潛在的風險，即使對於反覆出現較輕的症狀，也要嚴密觀察或者進一步檢查，要記住所有的腹痛都是不正常現象。

6 切口感染或疝

腹腔鏡減肥手術切口嚴重併發症很少見，多為感染或疝。

穿刺孔直徑大於等於12mm的筋膜裂孔建議關閉，以預防切口疝的發生。

7 膽管結石

多數文獻報導，手術或藥物減重後膽結石的發生率會提高。

Shiffman等觀察手術後膽結石的發生率為36%；Villegas等發現，接受腹腔鏡胃旁路手術患者6個月後，30%的患者有膽道結石或膽囊泥沙樣結石，但僅有7%的患者出現相應症狀。

儘管術後常規應用利膽藥物可以降低膽結石的發生率，但此為用藥帶來的不良反應，並增加治療成本。

8 死亡

考慮到肥胖患者的數量及肥胖狀態的嚴重性，大部分有經驗的機構統計出的低病死率是很讓人欣慰的。

儘管敗血症和腸瘺可能成為死亡促進因素，但瘺以外大部分的死亡患者都是因為心血管疾病比如肺栓塞。

大部分出版的文獻引用的病死率均少於0.5%，該數據可能並不能精確地代表主要減重機構之外的情況。

Flum 分析了華盛頓地區的醫院數據，包含初入院及30天後的病死率。

院內的病死率是1.1%，而整個減重手術相關的病死率為1.9%。

這與學習曲線相關，因為少於25例手術經驗的醫師操作下的病死率達到5%而手術經驗多於250例的醫師操作下的病死率幾乎為零。

9 傾倒綜合徵

胃旁路術後患者傾倒綜合徵發生率可達40%，其中遲發性傾倒綜合徵為10%~15%。

早期餐後綜合徵主要包括上腹部飽脹不適、噁心、噯氣、腹痛、腸鳴，有時也會有嘔吐或腹瀉，以及心悸、心動過速、出汗、眩暈、蒼白、無力、血壓下降等自主神經系統症狀。

10 貧血及維生素缺乏等

減重術後營養併發症遠高於其他胃腸手術的發生率，幾乎每個減重術後的患者都會發生維生素的缺乏，特別是胃旁路術和膽胰轉流術減少了小腸吸收的長度，術後易發生維生素及微量元素的缺乏。

胃旁路術後嚴重的營養不良可以達到4.7%左右，我們的經驗貧血發生率可達3%左右。

綜上撰述，腹腔鏡下減重手術的併發症遠低於開放手術，但是對於出血者來說減重手術的學習曲線還是比較長的，一般文獻認為，胃旁路手術的學習曲線為100~200例，袖狀胃切除術的學習曲線為50~100例。

減 重手術一方面需要按照規範來施行手術，另一方面需要掌握肥胖患者的特點，在腹腔鏡下能處理各種術中的意外情況，從而減少術後的併發症。

此外，對於減重手術來說術後的營養缺乏的發生率是很高的。

因此，術後需要按時補充多種維生素及微量元素等，對於經期婦女更是要預防貧血的發生 因此加強術後隨訪管理，定期複診是預防營養併發症的重要措施。

本文由小編摘自 苗毅 主編的《普通外科手術併發症預防與處理》一書，內容略有改動。

《普通外科手術併發症預防預處理》編者以總結自己的臨床經驗為主，參考國內外文獻，在前3版的基礎上進行了修訂，基本內容仍是系統闡述普通外科手術常見併發症的發生原因、臨床表現、診斷檢查、處理方法和預防措施，包括胰腺、肝臟、膽道、脾臟、胃腸、甲狀腺、乳腺、疝、血管、闌尾等手術併發症，並根據近年學科發展新增了腹腔鏡闌尾切除、代謝減重外科手術併發症，而對部分內容進行刪除。

《普通外科手術併發症預防預處理》內容豐富、新穎，緊密結合臨床，對普通外科醫師積極預防和妥善處理手術併發症、提高手術成功率具有重要參考價值，亦可供基層外科醫師和醫學院校師生閱讀參考。

科學出版社賽醫學（sci_med）

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