糖尿病慢性併發症管理

糖尿病慢性併發症管理

一、糖尿病慢性併發症的危害

（一）糖尿病併發症明顯增加患者的醫療費用：糖尿病併發症是造成糖尿病患者死亡和殘疾的最主要的原因，同時也是造成糖尿病病人醫療費用增加的一個重要原因。

如（ ppt3 ）圖片所示，來自歐洲的調研數據表明，臨床上沒有併發症的病人的醫療費用如果是 1 的話，合併微血管併發症患者的醫療費用是它的 1.7 倍，大血管併發症是它的 2 倍，而同時又有大血管又有微血管併發症的則是它的 3.5 倍；而我們中國的數據則顯示微血管併發症、大血管併發症和微血管和大血管併發症同時存在分別使醫療費用增加到 1.5 倍、 1.7 倍和 2.1 倍。

（二）糖尿病慢性併發症致死致殘率高：糖尿病的併發症是全身的，它可以引起腦血管病變，特別是腦中風、腦血栓明顯的增加，增加 2-4 倍；糖尿病引起的眼底病變，最後可以導致部分病人的失明，糖尿病是造成工作年齡失明的第一位的原因；糖尿病的病人容易發生冠狀動脈粥樣硬化，糖尿病病人有 70 ~ 80% 的病人最後死都是死於心血管事件，所以心血管病變是糖尿病死亡的第一原因；糖尿病可以造成腎衰，其中 40 ~ 50% 的腎衰透析病人都是糖尿病造成的；另外糖尿病引起下肢的問題，如引起下肢動脈性閉塞性的病變，造成病人缺血性的潰瘍，甚至壞疽，是導致非創傷性截止的第一位原因。

另外，現在糖尿病足的發病率也是逐漸在增加。

早期且長期控制血糖達標，能顯著減少糖尿病併發症。

國外 UKPDS 研究通過 20 年的干預，證實了糖尿病控制好血糖，可以使糖尿病併發症明顯下降。

如（ ppt5 ）圖表所示，如果控制好糖化血紅蛋白，每下降一個百分點的糖化血紅蛋白，可以使相關的糖尿病死亡下降 21% ，心肌梗死下降 14% ，微血管併發症下降 37% ，外周血管病下降 43% 。

另外，美國的一項研究證明，嚴格的控制血糖， 糖化血紅蛋白 小於 7 ，年平均醫療費用為 1171 美元，如果糖化血紅蛋白大於 7% ，就達到 1540 美元，所以，糖尿病患者年醫療費用跟糖化血紅蛋白是密切相關的，糖化血紅蛋白下降到 7% 以下，可以使年平均治療費用下降 32% 。

二、糖尿病慢性併發症的管理

糖尿病的慢性併發症包括大血管病變、糖尿病足以及微血管病變，其中大血管病變包括心、腦血管和下肢血管的病變；微血管病變通常指的是糖尿病視網膜病變、糖尿病腎臟病變和糖尿病神經病變。

（一）糖尿病心腦血管病

1. 特點： 糖尿病患者發生心血管疾病的危險性增加 2-4 倍，病變更嚴重、更廣泛、預後更差、發病年齡更早；發生心絞痛或心肌梗塞時可為無痛性；腦卒中是我國 2 型糖尿病患者最常見的心腦血管疾病。

2. 篩查： 每年評估，包括當前或以前有心血管病史、年齡 60 歲以上、腹型肥胖、具有心血管危險因素、血脂異常、腎臟損害以及房顫的病人。

3. 治療：主要包括控制高血糖、控制高血壓、糾正血脂異常、抗血小板治療，尤其是年齡在 30 歲以上的患者都應該進行抗血小板治療。

（二）糖尿病下肢血管病變

1. 特點： 主要指下肢動脈病變，發生風險是非糖尿病患者的 2 倍；發病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預後更差；常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。

2. 篩查： 50 歲以上糖尿病患者，運動時出現下肢不適症狀或運動功能下降，下肢血管檢查異常，心血管危險因素評估異常。

3. 治療：控制高血糖；控制高血壓，改善血脂異常；間歇性跛行者鼓勵常規運動鍛鍊；戒菸限酒；血管腔內微創治療和外科手術。

（三）糖尿病足

1. 特點： 糖尿病足是最痛苦的一種慢性併發症，是致殘的主要原因；糖尿病足的預防勝於治療。

2. 篩查： 有足潰瘍或截肢病史、獨居、經濟條件差、老年、合併腎臟病變等；有神經病變症狀；血管狀態不佳；足部皮膚異常；骨 / 關節畸形；不合適的鞋襪等。

3. 治療：控制血糖；足部減壓；改善下肢缺血；去除感染和壞死組織；有效的抗菌素治療。

4. 糖尿病足的教育要點：每天檢查雙足，特別是足趾間；定期洗足，水溫合適，低於 37 ℃ ；不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足；避免赤足；不穿過緊或毛邊的襪子或鞋；對乾燥的皮膚可以用油膏類護膚品；專業人員修剪胼胝或過度角化的組織；有問題及時找專科醫生或護士。

（四） 糖尿病視網膜病變

1. 特點：糖尿病眼病是糖尿病的微血管病變的一種，也是最常見的糖尿病併發症之一，它是導致成年人失明的主要原因， 可出現視網膜出血，視網膜微血管異常，黃斑水腫等。

2. 危險因素： 主要的危險因素有糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓及血脂紊亂，其他如妊娠、糖尿病腎病等也是糖尿病眼病的危險因素。

3. 接受眼科檢查的首診和隨診時間： 1 型糖尿病，發病 3 年後首診，每年 1 次隨診； 2 型糖尿病，確診時首診，每年 1 次隨診；妊娠糖尿病，妊娠前或妊娠初 3 月首診， NPDR 中度患者每 3 ~ 12 個月隨診， NPDR 重度患者每 1 ~ 3 個月隨診。

4 ．糖尿病性視網膜病變的國際臨床分級標準：如（ ppt14 ）圖表所示，無明顯視網膜病變，眼底檢查無異常。

輕度非增殖期，眼底檢查可見僅有微動脈瘤。

中度非增殖期，可見微動脈瘤，存在輕於重度 NPDR 的表現。

重度非增殖期，出現下列任何一個改變： (1) 任一象限中有多於 20 處視網膜內出血； (2) 在兩個以上象限有靜脈串珠樣改變； (3) 在一個以上象限有顯著的視網膜內微血管異常。

但無 PDR 表現。

增殖期 , 出現以下一種或多種改變：新生血管形成、玻璃體積血或視網膜前出血。

（五）糖尿病腎病

1 ．特點：糖尿病腎病是導致腎功能衰竭的常見原因，約 34.7% 的 2 型糖尿病並發腎病。

糖尿病腎病如果不加以控制，容易發展成尿毒症。

如（ ppt15 ）圖片所示，從糖尿病腎病的發展進程上來看，開始時是正常的腎臟，以後出現微量的蛋白尿，再往後發展，有大量的蛋白尿和血清肌酐出現，最後導致腎功能衰竭、尿毒症。

從微量蛋白尿到腎功能衰竭，一般情況下要經過十幾年甚至幾十年的長期的過程，但是糖尿病合併嚴重高血壓的病人進展的比較快。

2 ．篩查：尿常規，有無尿蛋白；尿白蛋白與肌酐的比值；每年檢測血清肌酐濃度，計算 GFR ；確診前須排除其它腎臟疾病，必要時行腎穿刺病檢。

3 ．治療要點：生活方式改變，低蛋白飲食， 0.6 ～ 0.8g /kg ，優質動物蛋白為主；控制血糖，優選經腎臟排泄少的降糖藥；控制血壓， 130/80 以下，首選 ACEI 或 ARB ；糾正血脂紊亂。

（六）糖尿病神經病變

1 ．特點：糖尿病診斷後的十年內常伴糖尿病神經病變發生，近 60% ～ 90% 的病人有不同程度的神經病變； 30% ～ 40% 的人無症狀。

吸菸、年齡≥ 40 歲及血糖控制差的發病率更高 ， 良好的血糖控制可延緩神經病變的發生與進展。

2 ．診斷：糖尿病神經病變可分為周圍神經病變和自主神經病變。

（ 1 ）糖尿病周圍神經病變：明確的糖尿病病史；遠端對稱性多發性神經病變；臨床症狀與糖尿病周圍神經病變表現相符，如踝反射和 / 或膝異常，針刺痛覺 / 振動覺 / 壓力覺異常；排除其它病因的神經病變。

（ 2 ）糖尿病自主神經病變：檢查項目包括心率變異性、 Valsalva 試驗、握拳試驗、體位性血壓變化測定、 24h 動態血壓監測和頻譜分析等。

3 ．隨訪：對於神經病變的病人，要進行篩查，對神經病變由密西根神經病變篩選表進行篩選，如（ ppt18 ）圖片所示，但是現在一般採取的還是常用針刺覺、膝反射，用尼龍絲的觸覺以及病人的溫度覺等進行篩選周圍神經病變，自主神經病變主要是以立臥位的血壓差的改變等進行篩選。

4 ．治療：糖尿病神經病變的治療可分為對因治療和對症治療。

其中對因治療主要包括血糖控制、改善微循環、神經修復、改善代謝紊亂、抗氧化應激、營養神經等；對症治療主要是改善疼痛症狀，可用 甲鈷胺，α - 硫辛酸，傳統抗驚厥藥。

三、小結

糖尿病慢性併發症致死致殘率高，儘早及長期維持血糖達標可降低併發症風險，減少經濟負擔。

糖尿病慢性併發症包括大血管併發症、微血管併發症和糖尿病足，其中腦中風是我國糖尿病患者最常見的心腦血管疾病； 50 歲以上糖尿病患者在運動時出現下肢不適或功能下降，需篩查糖尿病下肢血管病變；糖尿病患者每年需進行眼科檢查、尿微量白蛋白檢測和神經病變篩查，以排除糖尿病視網膜病變、早期糖尿病腎病和糖尿病神經病變；而對於糖尿病足的預防更是勝於治療。