絕經後乳腺癌患者心血管風險的有效管理

作者：馬力、唐甜甜來源：腫瘤資訊

絕經後乳腺癌患者心血管風險較絕經前患者急劇增加，主要原因是由於絕經後雌激素水平下降導致的脂代謝異常。

絕經後乳腺癌患者不僅面臨著女性雌激素水平的下降，部分應用內分泌療法的患者還接受抗雌激素藥物的治療，兩者均對血脂水平產生不利的影響，從而造成心血管疾病風險增加。

隨著乳腺癌發病率的上升，接受內分泌治療的患者也在增加，而這部分患者在延長生命的同時面臨著心血管事件風險的提高，所以如何在治療乳腺癌的同時有效的降低心血管事件的發生是目前需要重視的問題。

馬力教授

主任醫師，教授，博士，第三軍醫大學博士後，碩士生導師

河北醫科大學第四醫院乳腺中心 病區副主任

中國抗癌協會乳腺癌專業委員會 青年委員

中國醫藥教育協會乳腺疾病專業委員會 委員

中國醫藥教育協會乳腺疾病專業委員會河北分會 副主任委員

河北省抗癌協會乳腺癌專業委員會 常委

河北省醫學會外科學分會乳腺學組 委員兼秘書

河北省醫學會腫瘤學分會乳腺癌專業委員會 委員兼秘書

河北省抗癌協會乳腺癌專業青年委員會 主任委員

一、選擇性雌激素受體調變劑（SERM）治療乳腺癌的心血管安全性評價

1. 他莫昔芬

他莫昔芬為選擇性雌激素受體調變劑，主要作用機制是競爭性的與腫瘤細胞ER結合，從而阻止雌激素對腫瘤細胞生長和增殖的促進作用，他莫昔芬作為乳腺癌的經典內分泌治療已有30餘年的歷史。

研究顯示1,2，他莫昔芬對脂代謝可產生有利影響，5年他莫昔芬內分泌治療可以使患者血清膽固醇、低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白、較基線水平明顯降低；他莫昔芬治療組相比對照組 的水平明顯增高，冠狀動脈疾病相關死亡的發生率可能降低，然而，他莫昔芬組患者甘油三酯水平較對照組增高，從而增加了心血管不良事件的發生風險。

NSABP B-143的研究則將患者隨機分為他莫昔芬組和安慰劑對照組，結果顯示他莫昔芬組較安慰劑組並未得到更好的心血管保護作用，反而在他莫昔芬組靜脈血栓事件、肺栓塞、中風的風險增加。

2.氟維司群

氟維司群（Fulvestrant）是一種新型的SERM，用於治療絕經後乳腺癌患者，其作用機制與他莫昔芬和芳香化酶抑制劑不同，屬於ER下調劑，能降解ER蛋白，下調腫瘤細胞內ER、PR水平，並沒有ER激動劑的功能。

在兩項隨機對照的III期臨床研究中，對於既往接受過抗雌激素藥物或孕激素藥物輔助治療或轉移後一線內分泌治療失敗的絕經後轉移性乳腺癌患者，氟維司群的療效與阿那曲唑相當，並且患者耐受性好，兩組患者血脂水平的變化無統計學差異。

氟維司群組甘油三酯及HDL-C的平均水平無明顯變化，LDL-C的水平輕微增高。

在此兩項III期臨床研究結果中顯示，兩組患者並未增加血栓事件或心血管不良事件的發生4,5。

二、AIs類藥物治療乳腺癌的心血管安全性評價

芳香化酶抑制劑可分為甾體類和非甾體類。

多項大型臨床試驗在奠定了AI類藥物治療效果的同時，心血管事件的發生也不容忽視。

ATAC研究顯示6-8，與他莫昔芬相比，阿那曲唑不增加缺血性腦血管事件。

BIG 1-989研究顯示，他莫昔芬組與來曲唑組的心臟不良事件發生率相似，來曲唑組3~5級心臟不良事件發生率明顯增高。

TEAM研究顯示10，在心血管事件方面，他莫昔芬序貫依西美坦組與依西美坦組兩組心肌缺血/梗死、心源性死亡發生率無差異，依西美坦組高血壓較多見。

而比較阿那曲唑和來曲唑頭對頭的FACE研究顯示兩種AI等效，並且在心血管安全性方面，兩組無統計學差異11。

三、激素替代治療的心血管安全性評價

通常認為，激素替代治療 (Hormone replacement therapy, HRT) 可能使血脂維持在絕經前水平從而起到保護心血管的作用，有可能會降低絕經後患者心血管風險。

儘管既往隨機對照試驗研究顯示激素替代治療可以降低心血管相關疾病風險，但關於心臟疾病初級預防的婦女健康倡導指南(Women’s Health Initiative, WHI) 以及心臟疾病二級預防的心臟與雌/孕激素替代研究(Heart and Estrogen/progestin Replacement Study，HERS) 的觀點與之相矛盾，二個研究機構認為激素替代治療不僅不會降低心血管風險，反而會增加心血管疾病的風險12,13。

小結

對於絕經後乳腺癌患者首選仍為AI類藥物，目前尚無確切證據證實阿那曲唑、來曲唑和依西美坦在療效和毒性方面有統計學差異，而絕經後激素替代治療可能會增加心血管疾病的風險及乳腺癌發生的風險，不推薦絕經後患者應用。

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