眾多降壓藥該如何選擇？

高血壓病是一種慢性疾病，病程長。

雖然高血壓可以很好得到控制，但目前高血壓還不能治癒，在治療過程中很多人都有這樣的疑問：這麼多降壓藥，我該怎麼使用？以下就此作簡要介紹，希望對患者朋友能有所助益就目前，臨床使用的降壓藥大致分為六類，差不多10年發明一類新藥。

根據上市時間，降壓藥分為：

α受體阻斷劑

1940s上市，代表藥為特拉唑嗪。

臨床應用較多的是比索洛爾、索他洛爾、美托洛爾和卡維地洛，適用於心率較快（﹥80次/分）的中青年患者，尤其是適用於高腎素活性伴有心絞痛或心肌梗死後及室上性快速性心律失常患者，其副作用是干擾糖、脂代謝和誘發高尿酸血症，對伴有心臟傳導阻滯、哮喘和周圍血管疾病者應為其禁忌，並且在使用過程中若突然停藥會造成血壓反跳性升高、頭痛、焦慮、出汗等撤藥綜合徵表現。

通過阻斷腎上腺素α受體，直接擴張血管而降壓。

降壓作用比較強，但血壓下降後反射性引起心率增快，個別患者因此誘發心絞痛。

最大的副作用是體位性低血壓（臥位或蹲位突然站立等體位改變時出現低血壓甚至虛脫）。

因其副作用大，臨床不作為一線降壓藥，較少使用。

但對腎性高血壓等難治性高血壓，還可以使用。

利尿劑

1950s上市，代表藥物氫氯噻嗪。

利尿劑大體分為4種：

1、噻嗪類：代表藥氫氯噻嗪；氫氯噻嗪的利尿作用較緩，但其排鈉作用良好，所以是降壓用利尿劑的首選藥。

氫氯噻嗪的用量為每日12.5 mg~25 mg（半片~1片），如果加大劑量，降壓的作用未增加，但低血鉀的風險就會加大。

一些ARB類降壓藥比如厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片等就是在製藥時加入了12.5mg的氫氯噻嗪片，以增加降壓效果。

2、袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米等；這種袢利尿劑的利尿作用非常強，用於嚴重水腫、心衰等的利尿治療，常引起低血鉀，所以一般不用於降壓治療。

3、醛固酮拮抗劑：也稱保鉀利尿劑，代表藥螺內酯；利尿劑螺內酯的利尿作用也比較緩，是醛固酮增多症引起的繼發性高血壓的特效治療藥物。

因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導致的低血鉀，常與噻嗪類利尿劑聯合使用，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂。

長期單獨使用可能引起高血鉀。

注意：螺內酯可引起男性乳房發育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重。

4、滲透利尿劑：甘露醇。

此類滲透利尿劑不能用於降壓治療。

5、此外，吲噠帕胺片也是一種利尿劑，通過排鈉和緩解血管痙攣而降壓。

另外需注意：利尿劑可干擾尿酸的排泄，因而可以誘發痛風發作。

就目前臨床最常用的是噻嗪類利尿劑，主要有雙氫克脲噻和吲達帕胺，適用於單純收縮壓高、肥胖或並發心功能不全的患者，由於有干擾糖、脂代謝的作用和誘發高尿酸血症，故對糖尿病、高血脂症和痛風患者慎用，同時應注意電解質紊亂。

由於鈉攝入過多是高血壓的一個主要原因，而且體內過多的鈉抑制某些降壓藥的療效。

利尿劑治療高血壓不是為了排尿，而是為了排鈉。

利尿劑是降壓治療的基礎用藥，幾乎能和其它任何降壓藥聯合使用。

β受體阻斷劑

1960s上市，代表藥物美托洛爾。

腎上腺素受體分為 3 種類型， 即β1受體、β2受體和β3受體。

β1受體主要分布於心肌，激動可引起心率增快和心肌收縮力增加；β2受體分布於支氣管，激動可引起支氣管擴張；β3受體主要分布於脂肪細胞上，激動可引起脂肪分解。

β受體阻斷劑就是阻斷上述的作用，引起與激動相反的效果，比如心率減慢、心肌收縮力下降、支氣管痙攣等。

β受體阻斷劑目前分為三代：

1、第一代，為非選擇性β-受體阻斷劑。

這一類藥物不加選擇的阻斷三種受體，不但引起心率減慢、血壓下降，還能引起支氣管痙攣，誘發哮喘，還干擾糖代謝，導致血糖升高。

降壓能力不強，副作用卻不少，所以這一類藥基本上已被淘汰。

2、第二代，選擇性的阻斷β1受體，代表藥為美托洛爾，其它還有阿替洛爾，比索洛爾等。

可降低血壓，減慢心率，對氣管和血糖沒有影響，是目前β-受體阻斷劑的主力軍，可優先選擇。

3、第三代，也是非選擇性β-受體阻斷劑，但添加了α-受體阻斷劑，拮抗了第一代藥的副作用，而且降壓效果更好，是β-受體阻斷劑這一類藥中冉冉升起的新星。

代表藥為阿羅洛爾、卡維地洛等。

β-受體阻斷劑對心臟有額外的保護作用，對以舒張壓（低壓）高為主的高血壓可優先選擇使用。

此外，對焦慮症引起的高血壓，以及精神因素占主要作用的高血壓可優先選擇。

β-受體阻斷劑該藥對血糖代謝無影響而且可改善血脂代謝和攝護腺增生患者的排尿困難症狀，臨床尤其適用於高脂血症和攝護腺肥大的高血壓患者，臨床常用的藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪，其常見的副作用是由於靜脈回心血量減少所致，常見的有體位性低血壓、心悸和暈厥等。

此外β-受體阻斷劑的絕對禁忌證是II度以上房室傳導阻滯。

鈣通道阻滯劑

1970s上市，也叫鈣拮抗劑，由於這類藥的藥名中都有「地平」二字，所以通俗稱地平類，代表藥氨氯地平。

通過阻斷心肌和血管壁平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，直接擴張血管，使血壓降低。

CCB是一個大家族，成員眾多，「性別、年齡、性格」等各不相同。

概括起來，目前分為老少三代。

第一代：代表藥硝苯地平。

這類藥起效快，藥效維持時間短，需要每天服用3次。

服用後血壓很快降低，但由於血管迅速擴張，病人常常感到頭痛頭暈，面紅耳赤，心跳加快。

硝苯地平由於起效快、失效快的特點，即使每日服用三次，血壓也很難平穩。

而且長期單獨使用硝苯地平降壓容易引起猝死，所以，硝苯地平已經被禁用於長期降壓使用。

現在多用於惡性高血壓和特別高的血壓臨時降壓使用，但現在認為即使這樣，它也是不安全的，所以儘量避免使用。

第二代：為了克服硝苯地平的缺點，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延長藥物的釋放時間，達到作用持續時間延長，副作用減少的目的。

這就是第二代藥物，包括硝苯地平控釋片，硝苯地平緩釋片。

每天服用1~2次。

猝死的副作用沒有了，但面紅耳赤等副作用還存在，長期使用還會出現牙齦增生、下肢輕度水腫等。

此類藥物不能掰成兩半服用。

第三代：代表藥物氨氯地平，半衰期長達35~50小時，是目前所有的降壓藥中維持時間最長的降壓藥。

因此不需要緩釋或控釋，每日服用一次就可以，而且24小時平穩控制血壓。

它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。

另外，由於它的作用持續時間很長，病人偶爾漏服一次也不會造成血壓升高。

因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降壓藥之一。

所以該類藥物的優點是降壓可靠而且不干擾糖、脂代謝，尤其適用老年高血壓伴心絞痛、周圍血管疾病、糖尿病、妊娠期高血壓及合併腎臟損害患者，臨床常用的藥物有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平，其不良反應為血管擴張所致的頭痛、顏面潮紅和踝部水腫。

血管緊張素轉換酶抑制劑

1980s上市。

由於這類藥的藥名中都有「普利」二字，所以通俗稱普利類，代表藥貝那普利、福辛普利，其它還有卡托普利，依那普利，賴諾普利，雷米普利，培哚普利等。

血管緊張素II是一種強烈的收縮血管的物質，是引起高血壓的「主角」之一。

ACEI通過抑制血管緊張素II的生成，以此來降血壓。

此外，ACEI還可以擴張腎小球的出球小動脈，以及抑制腎組織內的血管緊張素II，所以，除了降壓之外，ACEI還有另外兩個獨立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）。

因為這兩個作用，ACEI是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物。

ACEI的副作用有乾咳、血鉀升高、血肌酐升高等副作用。

東亞人乾咳的發生率尤其高，一些人常常因為乾咳而不得不停藥。

這也是這類藥上市之初非常火，後來逐漸被冷落的原因。

血鉀升高和血肌酐升高的發生率並不高，但一旦發生比較危險，所以更受關注。

其臨床適用於高血壓伴左心室肥厚、心功能不全、糖尿病及腎功能不全（血肌酐＜3mg/L）的患者，而且該藥對糖脂代謝無影響，其副作用是刺激性乾咳、高鉀血症、味覺異常及血管神經性水腫，由於有致畸的危險，一般不用於妊娠婦女，臨床常用的藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利和福辛普利

血管緊張素受體阻斷劑

1990s上市。

由於這類藥的藥名中都有「沙坦」二字，所以通俗稱沙坦類，代表藥纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦，其它還有氯沙坦，替米沙坦，奧美沙坦等。

其降血壓、保護心臟和腎臟方面與ACEI相似，故適用對象與禁忌與ACEI相似，但該藥的優點是不引起刺激性乾咳

該類藥是目前最新上市的降壓藥，也是針對血管緊張素II，所以，高血壓指南中都是將二者相提並論，使用中任選其一。

不過，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成，而ARB阻斷血管緊張素II的作用，以此來降血壓。

和ACEI一樣，ARB也有降壓、降尿蛋白、保腎等三大作用，適應症也和ACEI一樣，但ARB比ACEI要安全的多，沒有乾咳的副作用，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多。

所以，ARB逐漸取代了ACEI也是情理中的事情。

最初認為，血肌酐＞265 umol/L就不能使用ACEI，血肌酐＞350 umol/L就不能使用ARB，甚至有人誤認為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物。

這也是故事開頭那個社區醫生讓患者停用坎地沙坦的原因。

後來大量的資料證實，這些擔心都是多餘的。

血肌酐值已不再是禁忌，但要監測血肌酐的變化，如果使用過程中血肌酐升高＞30%應該減量，如果升高大於50%就應該停藥。

其它的情況，比如血鉀大於5.5 mmol/L，或者孕婦，或者雙側腎動脈狹窄，都不能使用ACEI和ARB。

此外，ACEI和ARB不能合用。

血壓控制的原則應是：

1、平穩降壓：意思是要平穩的把血壓降下來，不能讓血壓波動。

只有長效藥才有此功效，所以，必須使用長效藥降壓；

2、控制達標：一般人血壓降到140/90 mmHg以下，腎病、糖尿病等降到130/80 mmHg以下才叫達標。

不達標，併發症就難以控制；

3、器官保護：治療高血壓，僅僅把血壓降下來還是遠遠不夠的，還應該保護心、腦、腎等重要器官，避免併發症。

一般認為，CCB、ACEI、ARB和β-受體阻斷劑有器官保護作用。

降壓藥使用的幾個原則：

1、個體化用藥：不能朋友、鄰居、親家用什麼藥好，你就選擇什麼藥。

應根據每個人的身體狀況和病情，在醫生的指導下選擇使用降壓藥；

2、選擇長效藥：第三代CCB、ACEI、ARB都是長效藥。

長效藥用藥簡單，每日一次用藥即可，不易發生漏服現象，所以患者更容易接受。

而且長效藥藥效維持時間長，能保持血壓平穩控制。

3、聯合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外，一般提倡2~3種降壓藥聯合使用。

這樣副作用小，療效好。

如果一種藥血壓控制不好，應加品種不加量，一味的加量，療效未必增加多少，副作用卻明顯增加；

4、按時吃藥：藥物的維持時間都是固定的，按時吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩定，當然血壓也能保持穩定。

切忌按需吃藥——血壓高了吃藥，血壓正常了就不吃。

如果這樣，血壓總是處於波動中，而併發症大多在血壓波動時發生。

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