JAMA:焦慮症的治療

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焦慮障礙在全球具有普遍性,它是全世界殘疾調整生命年的主要原因。

美國成年人12個月的焦慮症患病率約為10%,然而自2007年以來,FDA沒有批准過新的抗焦慮藥。

雖然需要更新的治療方法,但患者也可以從現有的、指南推薦的藥理學和心理社會療法中獲益。

最常見的焦慮症包括廣泛性焦慮障礙,驚恐障礙,社交焦慮症和創傷後應激障礙(DSM-5中的創傷和壓力相關障礙)。

焦慮障礙的系統評估

焦慮障礙的特徵包括焦慮的存在(通常伴有身體症狀,如心動過速,呼吸困難或胃腸道不適),過多的擔心、迴避,持續存在,並伴有社會、職業或其他重要領域的機能損害。

全面的醫療診斷,包括疾病史(例如使用咖啡因或其他興奮劑,非法藥物等)、身體檢查和其他測試(例如心電圖和胸痛患者的心肌電圖測量),會提示患者具有焦慮症狀。

對於大多數新發焦慮症的患者,鑒於甲狀腺疾病的流行和測試的易用性和安全性,應該進行甲狀腺激素水平測試;其他測試,比如腦CT,磁共振成像,腦電圖或血漿兒茶酚胺水平的連續測量,通常是不需要的。

臨床醫生可以調查對焦慮治療無反應的患者中較少見的診斷實體。

大多數人都能正常工作

焦慮症可能沒有明確的誘因。

大多數人生活壓力大,而焦慮通常在壓力期間出現。

壓力消退後,重新評估患者的症狀是合理的。

如果焦慮在隨後的壓力期間持續存在或定期復發,那麼可能就存在焦慮障礙,需要進行合理干預。

焦慮的測量是非常重要的

焦慮的治療應該與治療高血壓相似,要進行定期測量(如圖)。

醫生常常依賴評估,例如「你的焦慮如何」來治療焦慮。

患者每次來訪時,要求完成短的自我報告量表,臨床醫生可以追蹤嚴重程度和治療反應。

例如,可免費獲得的廣泛性焦慮7項量表(GAD-7),患者需要2-3分鐘即可完成,醫生可以快速得分,對其他焦慮症狀也有臨床意義。

5分、10分、15分分別對應輕度、中度和重度症狀。

持續性或反覆性焦慮的治療

使用有效量表(如GAD-7)測量症狀嚴重程度

每個訪問點都要重複測量

以追蹤疾病症狀,評估治療效果

護理步驟

1、生活方式干預(身體鍛鍊;基於正念的減壓;患者教育)

2、藥物治療或認知行為療法(CBT)或合併治療

抗抑鬱藥(SSRI或SNRI)

劑量:以最低劑量開始,2-4周後滴定增加至FDA批准的最高耐受量

持續時間:8-10周,最高耐受劑量的使用≥2周。

如果有效,維持最高耐受劑量9-12個月

CBT治療

教育;

自我監控;

認知重組;

暴露療法;

呼吸再訓練或放鬆

3、足量足療程後,如果療效欠佳或副作用不耐受:

轉換治療策略(如從抗抑鬱藥治療轉為CBT,如果抗抑鬱藥部分有效可添加CBT治療);

換藥;

可參考精神科醫生的高級藥物管理

需要加強護理

進行焦慮治療時,開始使用低成本、安全的干預措施是合理的,這些措施包括通過身體鍛鍊和正念療法來降低壓力。

此外,應引導患者獲取有關其疾病及治療的高質量在線資源,許多患者會從這些方法中獲益。

抗抑鬱藥和認知行為療法

焦慮症的主要治療方法包括抗抑鬱藥(SSRI、SNRI)和認知行為治療(CBT),單獨的治療方式會使超過50%的焦慮症患者受益,這些方法已被納入到協作護理計劃中,它們可以在大多數臨床環境中實施。

常用的SSRIs和SNRIs包括度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、舍曲林和文拉法辛。

如果選擇藥物治療,則應以最低有效劑量開始,2-4周後增加至最高耐受劑量,儘量減少不良反應,同時確保足夠的藥效時間。

FDA批准的最高耐受劑量應至少使用2周,如果藥物仍然無效,此時應換用其它的SSRI或SNRI。

許多患者在首次出現不良反應時就容易停藥,這些不良反應包括噁心、激越或鎮靜、性功能障礙,以及SNRI相關的高血壓。

如果沒有足量足療程的治療就簡單換藥,通常會導致治療效果欠佳。

醫生要耐心與患者交流,確保其得到合理有效的治療。

如果抗抑鬱藥有效,應維持治療劑量9-12個月,然後再考慮減藥或停藥。

如果抗抑鬱藥未達到預期療效,則應將患者轉介給經過培訓的CBT治療師(如果最初未選擇此方法)或精神科醫生進行高級藥物管理。

不是所有的心理治療或諮詢都是CBT

有許多形式的心理治療,但最有證據支持的是CBT,它旨在減少患者的消極解釋,用應對行為代替避免行為,並減少緊張和自主覺醒水平。

CBT可以通過在線程序獲得,想要知道患者是否接受過CBT的一個簡單方法就是詢問他們的治療師要求他們做什麼。

苯二氮卓類藥物

當抗抑鬱藥無效(或部分有效)和CBT失敗時,可以考慮使用苯二氮卓類藥物。

像阿片類藥物一樣,用於焦慮症的苯二氮卓類藥物在短期內是非常有效的,對一些慢性疾病也是不可或缺的,但容易被一些患者濫用,一般情況下不鼓勵使用。

酒精或其他藥物濫用史的患者應避免使用苯二氮卓類藥物。

長效苯二氮卓類如氯硝西泮(按計劃服用,不是必需的)可考慮用於治療難治性患者。

補充/替代療法

瑜伽,冥想和按摩等會使一些焦慮症患者受益,並且無副作用。

對於一些結論尚不明確的藥物,如3,4-亞甲二氧基甲基安非他明(MDMA或「搖頭丸」)或氯胺酮,需要進一步的對照研究,我們也不鼓勵患者使用這些和其他未經證實的方法。

大麻治療焦慮症幾乎沒有證據支持,不推薦使用。

結論

儘管十年來一直缺乏治療焦慮症的新方法,但CBT治療焦慮的證據有所增加,醫生對現有藥物(如SSRIs和SNRIs)的經驗以及苯二氮卓類藥物的優缺點都有了進一步的了解,可以使用現有的有效的工具來改善焦慮症患者的生活。

參考文獻

Treating Anxiety in 2017:Optimizing Care to Improve Outcomes

Murray B. Stein, MD, MPH, Michelle G. Craske,PhD. JAMA. Published online July 5, 2017.


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