慢性淋巴細胞性(橋本)甲狀腺炎和甲減的治療

參照中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocyticthyroiditis CLT)又稱橋本甲狀腺炎(HT)，是自身免疫性甲狀腺炎(AIT)的一個類型。

女性發病率是男性的15—20 倍，高發年齡在30—50歲，且隨年齡增加，患病率增高。

其病因是由遺傳素質與環境因素共同作用的結果，環境因素為感染和膳食中的碘化物。

其發病機理為自身甲狀腺組織為抗原的自身免疫性疾病。

HT是適宜碘攝入地區甲狀腺功能減退（甲減）的主要病因。

根據甲狀腺破壞的程度HT可以分為3期：隱性期（早期）：甲狀腺功能正常，無甲狀腺腫或輕度甲狀腺腫，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性，甲狀腺內有淋巴細胞浸潤。

亞臨床甲減期：甲狀腺內大量淋巴細胞浸潤，濾泡破壞。

臨床甲減期：濾泡破壞，甲狀腺萎縮。

HT起病隱匿，進展緩慢，早期的臨床表現常不典型。

甲狀腺多呈瀰漫性腫大，質地堅韌或橡皮樣，表面呈結節狀。

常有咽部不適或輕度咽下困難，有時有頸部壓迫感。

偶有局部疼痛與觸痛。

晚期出現臨床甲減。

患者表現為怕冷、心動過緩、便秘甚至黏液性水腫等典型症狀及體徵。

HT與Graves病可以並存，稱為橋本甲狀腺毒症。

甲亢症狀與Graves病類似，自覺症狀可較單純Graves病時輕，需正規抗甲狀腺治療，但治療中易發生甲減；也有部分患者的一過性甲狀腺毒症源於甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血所致。

HT患者也可同時伴有其他自身免疫性疾病。

實驗室檢查

1．血清甲狀腺激素和促甲狀腺激素（TSH）：早期僅有甲狀腺自身抗體陽性，甲狀腺功能正常；以後發展為亞臨床甲減[游離T4(FT4)正常，TSH升高，最後表現為臨床甲減(FT4減低，TSH升高)。

部分患者可出現甲亢與甲減交替的病程。

2．甲狀腺自身抗體：甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)滴度明顯升高是本病的特徵之一。

尤其在出現甲減以前，抗體陽性是診斷本病的唯一依據。

文獻報導本病TgAb陽性率為80％，TPOAb陽性率為97％。

但年輕患者抗體陽性率較低。

3．甲狀腺超聲檢查：HT顯示甲狀腺腫，回聲不均，可伴多發性低回聲區域或甲狀腺結節。

峽部增大明顯可作為HT的特徵之一。

二維超聲圖像上可見細線樣稍強回聲帶，互相交錯呈「網絡狀」分布，這也是HT的特徵圖像之一。

4．細針穿刺檢查：診斷本病很少採用，但具有確診價值，主要用於HT與結節性甲狀腺腫等疾病相鑑別。

穿刺組織鏡檢可見淋巴細胞和漿細胞呈彌散性浸潤，甚至見有形成生髮中心的淋巴濾泡。

診斷

凡是瀰漫性甲狀腺腫大，質地較韌，特別是伴峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能有否改變，均應懷疑HT。

如血清TPOAb和TgAb陽性，診斷即可成立。

伴臨床甲減或亞臨床甲減進一步支持診斷。

細針穿刺檢查有確診價值。

鑑別診斷

1.HT與Graves病進行鑑別，前者甲狀腺較硬韌、血中升高的抗甲狀腺抗體存在時間長及對抗甲狀腺藥治療較敏感等。

2．結節性甲狀腺腫：有地區流行病史，甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陰性或低滴度。

細針穿刺檢查有助鑑別。

HT可見淋巴細胞浸潤；結節性甲狀腺腫則為增生的濾泡上皮細胞，沒有淋巴細胞浸潤。

3．甲狀腺癌：甲狀腺明顯腫大，質硬伴結節者需要與甲狀腺癌鑑別。

但是分化型甲狀腺癌多以結節首發，不伴甲狀腺腫，抗體陰性，細針穿刺檢查結果為惡性病變；HT與甲狀腺淋巴瘤的鑑別較為困難。

治療

1．隨訪：如果甲狀腺功能正常，隨訪則是HT處理的主要措施。

一般主張每半年到1年隨訪1次，主要檢查甲狀腺功能，必要時可行甲狀腺超聲檢查。

2．病因治療：目前尚無針對病因的治療方法。

提倡低碘飲食。

近年來出現了各種從免疫調節的角度來治療本病的新方法,能夠使患者的甲狀腺自身抗體水平下降,腫大的甲狀腺縮小。

硒是人體內一種必需的微量元素，是一種抗氧化劑。

具有防衰老、抗腫瘤、保護心血管、拮抗重金屬毒性等重要生理功能。

硒可提高人體的免疫功能。

硒干預治療可減輕或抑制自身免疫性甲狀腺炎的免疫損傷。

3．甲減和亞臨床甲減的治療：病人已有甲狀腺功能減低或明顯的亞臨床甲減時，必須用甲狀腺激素替代治療。

治療的目標是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復到正常範圍。

左旋甲狀腺素鈉（L－T4）治療劑量取決於患者的病情、年齡、體重和個體差異。

成人治療平均劑量為125μg/天，按體重為1.6～1.8μg /（kg·天）。

老年患者需要較低劑量，大約1.0μg/(kg·天）。

從小劑量開始，特別是對具有心血管疾病、病程較長、病情嚴重的老年患者。

一般從每 天25～50μg開始，每1～2周增加25μg，直至達到完全替代目標。

有心臟病者宜每天12.5～25μg開始，每2周增加12.5~25μg，以免誘發和加重心臟病病情。

理想的L一T4服藥方法是早晨空腹服用1次。

與其他藥物的服用間隔應當在4h以上，因為有些藥物和食物會影響它的吸收和代謝。

治療初期，每間隔4～6周測定相關激素指標。

然後根據檢查結果調整劑量， 直至達到治療目標。

治療達標後，需要每6～12個月複查1次有關激素指標。

4．甲狀腺腫的治療：對於沒有甲減者，左旋甲狀腺素鈉（L－T4）可能具有減小甲狀腺腫的作用，尤其對近期內發生甲狀腺腫的患者效果更好。

對甲狀腺 腫病程長的患者，甲狀腺激素的治療通常效果不顯著。

糖皮質激素可以使腫大的甲狀腺縮小，並可使血中抗甲狀腺抗體的滴度降低；在甲狀腺生長迅速和疼痛不典型 的病人用皮質激素進行治療，可減輕局部的症狀。

但由於用藥以後的副作用及停藥以後病情可再發等原因，一般不推薦採用。

甲狀腺腫大顯著、疼痛、有氣管壓迫， 經內科治療無效者，可以考慮手術切除。

術後往往發生甲減，需要甲狀腺激素長期替代治療。

5 .橋本甲狀腺炎伴亞甲減的治療最有爭議。

對於TSH>10 mIU/L者一般主張給予左旋甲狀腺素治療。

鑒於過度治療又會帶來一系列不良反應，如心血管疾病、骨質疏鬆症等， 因此多數學者提出，對TSH在4.5-10mIU/L的患者隨訪即可，特別是高齡老年患者。

當然對於有明顯症狀的患者、TPOAb陽性者、欲懷孕者、孕婦以及少年兒童，則需要常規使用左旋甲狀腺素治療亞甲減。

6．TPOAb陽性孕婦的處理：對於妊娠前已知TPOAb陽性的婦女，必須檢查甲狀腺功能，確認甲狀腺功能正常後才可以 懷孕；對於妊娠前TPOAb陽性伴臨床甲減或者亞臨床甲減的婦女，必須糾正甲狀腺功能至正常才能懷孕；對於TPOAb陽性，甲狀腺功能正常的孕婦，妊娠期間需定期複查甲狀腺功能，一旦發生甲減或低T4血症，應當立即給予L-T4治療，否則會導致對胎兒甲狀腺激素供應不足，影響其神經發育。

7. 橋本病合併有結節需要注意確定結節的性質，如結節還小，建議定期超聲複查，首次是3個月複查。

如果病人有顧慮，可以進行針吸活檢與細胞學檢查，如果診斷還不明確，可以進行手 術切除。

橋本甲狀腺炎合併甲狀腺癌，近年來其發病率呈上升趨勢。

橋本甲狀腺炎可能是發生甲狀腺癌的高危因素之一。

多數自身免疫性甲狀腺炎的長期預後是好的，屬良性過程。

本病自然發展為甲狀腺功能減退的過程很緩慢。

以前認為自身免疫性甲狀腺炎引起的甲低是永久性的。

最近資料顯示，一些由自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減病人，可以是暫時的甲減。

這些病人在用甲狀腺激素替代時，大約有20%甲狀腺功能有自發的恢復。

另外,也觀察到不少腫大的甲狀腺可以縮小或消失，原來查到的甲狀腺結節在隨診中消失或縮小，硬韌的甲狀腺可能變軟。

影響HT預後的因素：① 年輕、甲狀腺腫大明顯、有家族史的病人，其甲狀腺功能及免疫紊亂容易恢復正常。

②攝碘狀態，甲狀腺攝碘率高，低碘飲食的病人甲狀腺功能易於恢復正常。

③生 化指標，甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）陰性，TSH升高明顯，TRH興奮試驗呈現正常，停藥後保持長期緩解的可能性較大。

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