腰椎間盤突出診斷與治療

概況

1、概念

又稱腰椎間盤纖維環破裂髓核突出症。

是在椎間盤發生退行性變之後，在外力的作用下，纖維環破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經根、脊髓或血管等組織而出現一系列腰痛並常伴坐骨神經痛等臨床症狀的一種病變

2、發病率

多發於青壯年體力勞動者，農村基層地區發病率較高， 發病年齡 20~40歲，男性多於女性，約6~8：1。

在我國腰腿痛門診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突症，因腰腿痛收治住院患者中診斷該病的病例大約占25%-40%，而且，隨著人們生活節奏的加快，腰突症的發病率正在逐年增高。

解剖結構

1、腰椎的結構

（1）椎體肥厚；棘突呈方板狀，水平向後伸。

（2）腰段椎管的形狀

從上而下為卵圓形----三角形---三葉形

3）腰椎上下關節突關節面呈矢狀位（內、外關係）。

2、腰椎間盤的結構

3、韌帶

a.前縱韌帶：限制脊柱過伸

b.後縱韌帶：限制脊柱過屈

c.黃韌帶：協助圍成椎管，限過屈

d.棘間韌帶

e.棘上韌帶

f.橫突間韌帶

4、腰部肌肉

5、椎間盤與神經根

病因病機

1、病因

（1）內因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶鬆弛）

（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續震動），風寒侵襲。

（3）其他因素：遺傳因素，吸菸、飲酒、妊娠等。

2、發病機制

機械性刺激 化學性無菌性炎症

（壓迫、牽張） 自家免疫反應

＼ ／ ( 髓核突出）

神經根內損傷

（缺血、水腫、纖維化及脫髓鞘）

↓

神經功能改變

／ ＼

神經功能減低 神經根痛敏－疼痛

(肌肉無力、感覺障礙） （異位衝動）

急性損傷：

慢性勞損：

臨床分型

一、根據髓核突出方向分型

1、向椎體內突出；多發於青年期。

2、向前突出；不引起症狀

3、向前下方突出

4、向後方突出；多見

5、向後側方突出；與神經根關係密切，可引起放射痛。

二、根據向後突出的部位不同分型

1、單側型

2、雙側型

3、中央型

三、根據突出物與神經根的關係分型

1、肩上型 突出物位於神經根外上方。

2、腋下型 突出物位於神經根內下方。

3、肩前型 突出物位於神經根的正前方。

4、椎間盤破裂病理分型：

• 膨出型——纖維環未破裂，膨出為生理退變，纖維環鬆弛但完整，髓核皺縮，表現為纖維環均勻超出椎體終板邊緣。
  
  

• 突出型——纖維環破裂，後縱韌帶完整。
  
  髓核經纖維環裂隙向椎管內突出，後縱韌帶未破裂，影像學表現為椎間盤局限性向椎管內突出，可無症狀，部分患者出現典型神經根性症狀、體徵。
  
  此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由於纖維環裂隙癒合能力較差，復發率較高。
  
  

• 脫出型——纖維環、後縱韌帶均破裂；纖維環、後縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內多有明顯症狀體徵，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創介入或手術治療。
  
  

• 游離型——脫出的髓核在椎管內遊走。
  
  脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內病變的上或下節段、椎間孔等，其臨床表現為持續性神經根症狀或椎管狹窄症狀，少數可出現馬尾神經綜合徵，此型常需手術治療。
  
  

5、根據突出間隙的多少分型

• 1單髮型 僅1個腰椎間盤突出者占85%，僅壓迫相應的一個神經根。
  
  

• 多髮型 2個或2個以上腰椎間盤突出者占15%，可壓迫多個神經根。
  
  

臨床表現

一、症狀

1、腰痛 腰間盤突出症的常見症狀，也是早期症狀，以持續性鈍痛為多見，也有腰痛急性發作，呈痙攣性劇痛，難以活動，各種活動均受影響。

2、坐骨神經痛 由於50%的腰椎間盤突出症發生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經痛。

疼痛多為鈍痛，並逐漸加重，呈發射痛。

3、腹股溝及大腿前內側痛 高位腰椎間盤突出時，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經根，導致支配區域疼痛。

4、間歇性跛行 由於腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。

多出現在腰椎間盤突出症繼發腰椎管狹窄，或原發性腰椎管狹窄的表現。

行走時腰椎管內受阻的叢靜脈逐漸擴張，加重了對神經根的壓迫，引起缺氧。

5、馬尾綜合徵 主要表現在中央型腰椎間盤突出症。

有巨大突出時，可壓迫附近平面以下的馬尾神經，出現嚴重的雙側或左右交替的坐骨神經痛、會陰區麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。

6、其他 有的患者的患肢可出現發涼、尾骨痛、小腿水腫等。

二、體徵

1、腰部畸形

由於髓核向後突出，腰部被動前屈可緩解神經根所受的壓迫，腰椎側屈發生較晚。

2、活動受限 急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向活動受限。

慢性期主要以腰部前屈和向患側側屈受限明顯，強制彎曲時加重放射痛。

3、椎旁壓叩痛並向同側下肢放射痛 腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點對診斷定位有重要意義。

4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性 直腿抬高30度以下為強陽性，40~50度為中等陽性，60度以上為弱陽性。

5、健側直腿抬高試驗陽性 若健側直腿抬高活動誘發患側坐骨神經痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突出，肩上型突出常呈陽性。

6、股神經牽拉試驗陽性 為上腰部椎間盤突出症的陽性體徵。

患者俯臥，膝關節完全屈曲，足跟觸及臀部，後伸髖關節，則L2-L4神經根張力增加，股神經受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。

7、屈頸試驗陽性

頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側移動，牽張作用使神經根受壓加劇，而引起受累的神經痛者為陽性。

8、腱反射異常 腱反射減弱說明L5、S1神經根受壓。

9、皮膚感覺異常 突出的腰椎間盤壓迫神經根會出現相應的神經所支配區域皮膚感覺減退或麻木。

10、肌力減弱 L3/L4椎間盤突出，股神經受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經受累時，腓腸肌肌力減弱，趾伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突出，骶神經受累時，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。

根據體徵推算椎間盤突出的部位

診斷及鑑別診斷

一、輔助檢查

1、X線片表現：正位片可顯示腰椎側彎；椎間隙變窄或左右不等，患側間隙較寬。

側位片顯示腰椎生理前屈減少或消失，發生椎間盤突出的椎間隙後方寬於前方；後期椎體邊緣有骨贅形成，關節突關節退變，上、下關節突交錯，下關節突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小。

2、CT、MRI檢查　　可清晰顯示椎間盤的影響。

CT示突出的椎間盤高於硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊

椎間盤突出（中央型）

椎間盤膨出（較嚴重，向後有突出）

椎間盤突出症在MRI上的表現

3、肌電圖檢查

根據異常肌電圖的分布範圍可斷定受損的神經根及其對肌肉的影響程度。

L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內側頭和外側頭；L4/5椎間盤突出累及的肌肉比較多，股四頭肌可出現異常電位。

二、診斷要點

1、有腰部扭傷後突發的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時加重。

2、有典型的直腿抬高試驗加重的體徵、足腿麻木區、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體徵。

3、影響學檢查支持診斷，實驗室檢查無特殊發現，排除腰椎結核、強直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。

三、鑑別診斷

1、急性腰扭傷 有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行封閉後，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經痛。

CT檢查無腰椎間盤突出。

2、腰椎結核 可有腰腿疼徵象，病程長，常伴有全身症狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。

X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質破壞。

3、馬尾神經瘤 腰腿疼呈持續性，無間歇緩解；白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。

脊柱無側屈，腰部功能尚好。

腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。

4、腰椎椎管狹窄 多見於中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性跛行為主要表現。

臥床休息時症狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。

5、強直性脊柱炎 病變為進行性，早期腰痛伴坐骨神經痛，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節樣變、關節融合。

6、梨狀肌綜合徵 以臀腿痛為主要表現，壓痛點位於環跳穴處，腰部無明顯壓痛。

梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性。

治療

大多數病人可經非手術治療緩解，只有少數病人需要手術治療。

非手術治療是否能使突出之椎間盤迴縮，破裂之纖維環癒合，目前尚缺乏足夠的根據來作定論。

但至少可使神經根的無菌性炎症，水腫消退、黏連松解、壓迫部分或全部解除，從而使症狀緩解或完全消失。

但部分嚴重病例，因突出的髓核很大，神經壓迫嚴重，需早期手術接觸神經壓迫。

非手術治療：

一、中藥內治

二、中藥外治

三、牽引推拿治療

• 牽引治療

• 推拿治療

四、針灸療法

五、其他療法

• 臥床休息法

• 小針刀療法

• 椎間盤內封閉與骶管封閉

• 椎間盤靶點射頻治療

• 臭氧治療

手術治療

常見方法：

• 椎間孔鏡髓核摘除術；

• 常規腰椎間盤摘除術；

• 腰椎間盤切除椎間融合內固定術；

• 椎間盤假體的運用；

• 椎間盤切除、椎體間融合術是目前治療椎間盤源性腰痛的主要手段之一。
  
  

張家口第六醫院疼痛加入北京中日醫院疼痛科聯盟單位，率先引進椎間孔鏡技術，為山城百姓在家門口就可解決腰間盤突出症帶來的困擾！

張家口第六醫院疼痛科率先引進椎間孔鏡技術

椎間孔鏡技術與傳統手術對比

創傷大小：可視下操作，微創，僅為6mm 需打開椎板，暴漏才、髓核，傷口約6cm

手術時間： 較短 60——90分鐘

安全性： 更安全，視野清晰，可有效避免誤操作的風險 易出現傷口粘連等，風險較大

手術有效率： 97.5%左右 94.6%左右

出血量： 極少 ，幾乎無出血 90±20ml

疼痛度： 無痛 術後稍痛

鎮痛藥使用 局部麻醉，約10n 脊柱麻醉，約52n

臥床時間 1天左右 7——8天

住院時間 3-5天 17-24天

術後護理 較容易，1天後基本可自理 較複雜，術後需傷口引流等，需6天後方可坐立

復發率 低於3%，幾乎不復發 超過10%，較高

康復時間 較快，3-6周 平均6.5-20周

微創椎間孔鏡技術VS等離子等技術

比較內容	椎間孔鏡VS等離子，雷射，臭氧等消融手術
適應症	從頸椎到腰5骶1，適應症廣	部分椎間盤膨出
切口大小	0.7cm	0.3 cm
創傷	小	最小
治療設計	摘除突出椎間盤、目的直接，手術效果與開放手術一致，適應症廣泛	椎間盤間接減壓，適應症窄，遠期療效不確切
麻醉	局部麻醉	局部麻醉
下地活動	當天	當天
技術成熟度	好	好
恢復時間	最快	因手術介質而異
可視性	可視	不可視
手術時間	1h -1.5h	1h

張家口第六醫院疼痛科

張家口第六醫院（原鐵路醫院），城鎮職工和城鄉居民醫保（農合）定點單位，我院疼痛診療中心成立的同時，成立國家臨床重點專科-中日醫院疼痛專科醫聯體，衛生部中日友好醫院疼痛科和北京其他醫院疼痛科專家長期對我院提供技術支持和會診。

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診療範圍：頭痛、三叉神經痛、肩周炎、頸椎病、頸腰椎間盤突出症、帶狀皰疹後遺神經痛、膝關節病、骨關節痛、肌肉軟組織痛、各種神經痛、痛經、痛風、癌痛等各種急慢性疼痛。

北京專家出診及手術信息

周一、二、三全天：北京疼痛醫學研究院首席專家馬鍵主任團隊

周四全天：首都醫科大學附屬北京天壇醫院劉延青教授團隊

周五全天：首都醫科大學附屬北京康復醫院孫鳳龍教授團隊

周六全天：衛生部中日友好醫院朱謙教授團隊